Sobre la cobertura de los seguros de salud

 seguros sanitarios

Desestimada la demanda que reclamaba a la paciente el pago que no realizaba la aseguradora sanitaria

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La Audiencia Provincial de Madrid ha desestimado la demanda que una mercantil sanitaria dirigió a una paciente a la que había prestado atención médica para que pagara el precio de la misma, después de que su aseguradora sanitaria se negara a ello. A juicio del tribunal, el centro hospitalario debió informar adecuadamente al paciente y no había justificado que dicha atención médica no estuviera cubierta por el contrato de seguro.

La decisión ha sido adoptada en la sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid N.º 207/2017, de 05/06/2017.

Los antecedentes de hecho fueron los siguientes:

Dª. Elisabeth era asegurada de Sanitas S.A. Seguros. El 05 de noviembre de 2013 recibió una mastectomía bilateral realizada por parte de Grupo Hospitalario Quirón S.A., que tenía un precio de 7.345,47 €. Con carácter previo a la ejecución de la operación, Dª. Elisabeth firmó un documento (denominado documento de ingreso) en el que asumía el pago de dicha asistencia sanitaria en caso de que su aseguradora no lo atendiera. En todo caso, Sanitas autorizó a Dª. Elisabeth a recibir dicha operación en dicho centro médico.

Pues bien, posteriormente Sanitas decidió no pagar el precio de la operación, porque entendía que la mastectomía bilateral no estaba cubierta por el contrato de seguro que la vinculaba con Dª. Elisabeth.

En esas circunstancias, y rechazando Dª. Elisabeth satisfacer el precio de la operación (porque, a su juicio, sí estaba cubierta por el contrato de seguro que había celebrado con Sanitas), Grupo Hospitalario Quiron S.A. formuló demanda solicitando que se condenara a Dª. Elisabeth a pagar los referidos 7.345,47 €.

Dicha demanda fue parcialmente estimada por la sentencia de 03 de marzo de 2016, del Juzgado de 1ª Instancia N.º 18 de Madrid, que condenó a Dª. Elisabeth a pagar 4.619,47 €. El tribunal concluyó que Sanitas se limitaba a facilitar al asegurado el acceso a los servicios médicos, pero que la entidad que prestaba efectivamente dicho servicio tenía la condición de tercero respecto del contrato de seguro celebrado entre Sanitas y Dª. Elisabeth, por lo que no podían oponérseles acciones o excepciones que pudieran competer al asegurado frente al asegurador.

Contra esa decisión Dª. Elisabeth interpuso recurso de apelación, basado fundamentalmente en que, a su juicio, no tenía legitimación pasiva para soportar el pago de dicha deuda porque era Sanitas quien debía asumir contractualmente el pago de los servicios médicos prestados, toda vez que había aceptado la ejecución de dichos servicios.

La Audiencia Provincial, en la sentencia que venimos comentando, apoyó su decisión en los siguientes dos motivos fundamentales:

1.- Por un lado, en lo que se refiere al documento de ingreso, el tribunal recuerda que, en lo referente a los costes de los servicios médicos, es preciso para el paciente y exigible para la actora una explicación transparente, nítida y exhaustiva, alejada de la frialdad de documentos preconstituidos y preimpresos, así como de reservas, inexactitudes o informaciones incompletas o sesgadas que determinen en el paciente la prestación de un consentimiento erróneo basado en la ignorancia o el deficiente conocimiento […] No puede prevalecer ante una consumidora, como es la demandada, un compromiso de pago así adquirido cuando dicho documento se configura con un contenido preestablecido por el centro médico, no susceptible de producir un consentimiento informado. Todo ello provoca que el consentimiento que prestó Dª. Elisabeth estuviera viciado por error.

2.- Por otro lado, y aún de mayor importancia que el motivo anterior, el tribunal analiza la cuestión de la carga probatoria y concluye que incumbía al Grupo Hospitalario Quiron S.A. demostrar, además de que había cumplido su obligación de información a favor de Dª. Elisabeth, que la intervención quirúrgica practicada no se encontraba cubierta por el contrato de seguro celebrado por esta con Sanitas, pues esa era la verdadera base fáctica de la demanda (en la medida en que, si estaba cubierta, debía haber demandado a dicha entidad aseguradora).

Declarado lo anterior, la Audiencia Provincial concluye que la parte demandante no había probado ni que hubiera informado suficiente a Dª. Elisabeth, ni que la operación no estuviera cubierta por el contrato de seguro, y en consecuencia, estima el recurso de apelación de Dª. Elisabeth, revoca la sentencia de primera instancia, y desestima la demanda presentada por Grupo Hospitalario Quiron S.A.

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