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Preguntas Frecuentes sobre Seguros de Salud

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Preguntas frecuentes que le haría a su abogado para reclamar su seguro de salud

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En este artículo vamos a revisar las preguntas más frecuentes sobre la reclamación de seguros de salud. De este modo, intentamos dar respuesta a las cuestiones que plantean los clientes a los que la entidad aseguradora les ha negado la cobertura del seguro de salud o el reembolso de los gastos sanitarios abonados.

¿Qué es un seguro de salud, seguro médico o de asistencia sanitaria?

Los seguros médicos o de salud hacen referencia a aquellos productos aseguradores mediante los cuales las entidades aseguradoras cubren los gastos provenientes de la asistencia médica, pruebas clínicas, tratamientos médicos e incluso, hospitalización e intervenciones quirúrgicas. Los costes asumidos por la entidad aseguradora dependen de las coberturas del seguro de salud contratado.

¿Hay diferencia entre seguro de salud, médico, de enfermedad o de asistencia sanitaria?

Los términos seguros de salud, médico, de enfermedad o de asistencia sanitaria prácticamente son distintas formas que se refieren a lo mismo: el seguro de salud. Ahora bien, se debe destacar una diferencia sustancial entre los seguros de enfermedad y los de asistencia sanitaria. Resulta habitual la calificación del seguro de asistencia sanitaria como un seguro de enfermedad, al ser el riesgo asegurado la enfermedad de una persona. No obstante, debe distinguirse el seguro de asistencia sanitaria, en cuanto seguro asistencial o de prestación de servicios, del seguro de enfermedad en sentido estricto, por el cual el asegurador se obliga, dentro de los límites de la póliza, al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica.

Así, en el seguro de enfermedad, el asegurador se compromete a abonar ciertas cantidades y el precio de los gastos médicos y farmacéuticos derivados de la asistencia prestada al asegurado por terceros. Por su parte, en el seguro de asistencia sanitaria, el asegurador se obliga a prestar directamente los servicios de asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria, ya sea a través de sus propios centros médicos y personal facultativo adscrito a los mismos, o ya por medio de terceros profesionales concertados con la aseguradora.

¿Cuál es la regulación del seguro de salud?

Los contratos de seguro de salud están regulados, fundamentalmente, por las siguientes disposiciones:

  • Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Se trata de una norma de carácter general e imperativo que ha sido objeto de diversas y numerosas modificaciones. Esta normativa deroga los arts. 1.791 a 1.797 del Código Civil, y los arts. 380 a 438 del Código de Comercio, relativos al contrato de seguro, sustituyéndolos por su regulación.
  • Real Decreto Legislativo 6/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley de ordenación y supervisión de los seguros privados.

¿Cuáles son las principales modalidades del seguro médico?

Las principales modalidades del seguro médico son: seguro de enfermedad, seguro de asistencia sanitaria (comúnmente conocido como cuadro médico), seguro de reembolso de gastos médicos y seguro de indemnización y de subsidio.

Seguro de enfermedad

En el seguro de enfermedad, la entidad aseguradora se obliga a entregar, a cambio del pago de la prima, una indemnización en caso de enfermedad del asegurado, ingreso hospitalario o intervención quirúrgica.

Seguro de asistencia sanitaria o de cuadro médico

En el seguro de asistencia sanitaria, el asegurado recibe de la entidad aseguradora cobertura asistencial médico-quirúrgica dentro de un cuadro de profesionales y centros médicos concertados con la entidad. Las principales coberturas consisten en prestaciones de servicios. En estos casos, no está permitido el pago de indemnizaciones en metálico como alternativa a la prestación del servicio de asistencia sanitaria.

Los seguros de asistencia sanitaria se clasifican en seguros con y sin copago. En los seguros de asistencia sanitaria sin copago, los asegurados pueden acudir a cualquier centro médico y profesional de los incluidos en el cuadro médico sin tener que efectuar ningún pago adicional a la prima del seguro. Por su parte, en los seguros de asistencia sanitaria con copago, si el asegurado hace uso del seguro, debe abonar una parte de la consulta o servicio al que haya acudido.

Seguro de reembolso de gastos médicos

En el seguro de reembolso de gastos médicos, el asegurado puede acudir a cualquier profesional o centro médico para recibir la atención médica precisa, incluso aunque no estén incluidos en el cuadro médico. Así, el asegurado abonará los gastos médicos ocasionados, si bien, con posterioridad, enviará la factura a la aseguradora, para que la misma le reembolse la cantidad correspondiente de acuerdo con las condiciones pactadas en la póliza.

Seguro de indemnización y de subsidio

En el seguro de indemnización y de subsidio, el asegurado percibe una indemnización periódica, previamente pactada en la póliza, en caso de tener lugar determinadas situaciones relacionadas con el estado de salud del asegurado (hospitalización, baja laboral, etc.).

¿Qué diferencia hay entre pólizas individuales y colectivas?

La principal diferencia entre un seguro de salud individual y un seguro de salud colectivo es, en esencia, que el seguro colectivo cubre a un grupo de personas, mientras que el individual solo cubre a un individuo. Así, un seguro médico colectivo es un tipo de póliza orientada a grupos de personas que compartan un vínculo común, ya sean trabajadores de la misma empresa, parte de una asociación o que se encuentren en el mismo organismo.

A diferencia de lo que ocurre con las pólizas individuales, los seguros médicos colectivos son pólizas que no pueden suscribirse a título individual. Asimismo, en este tipo de pólizas colectivas todos los asegurados quedan amparados bajo un mismo contrato, el tomador tiene que ser una persona jurídica y los asegurados son las personas que figuran dentro de ese colectivo.

¿Cuáles son las principales coberturas del seguro de salud?

Las coberturas más habituales de los seguros médicos son las siguientes: medicina primaria, servicio de urgencias, asistencia telefónica o telemedicina, especialidades médicas, medios de diagnóstico y medicina preventiva, tratamientos médicos, hospitalización, intervenciones quirúrgicas, así como otras coberturas (embarazo y parto, segunda opinión médica, diálisis, quimioterapia, etc.).

¿Cuáles son los términos más comunes que debo conocer antes de contratar?

A la hora de contratar un seguro de salud, debemos prestar atención a los siguientes términos más comunes: periodo de carencia, preexistencias y copagos.

Período de carencia

Los periodos de carencia consisten en el tiempo que debe transcurrir desde la firma del contrato hasta que una persona pueda disfrutar de algunas prestaciones, dado que no se encuentran cubiertas en ese periodo de tiempo inicial. Su existencia es muy habitual para algunas coberturas concretas, por lo que es recomendable que el futuro asegurado solicite información detallada para conocer las prestaciones que están excluidas y durante cuánto tiempo.

Preexistencias

En general, una preexistencia es cualquier condición de salud que pudiese padecer alguien con anterioridad, esto es, sus antecedentes médicos. En los seguros de salud, las preexistencias son todas aquellas patologías, enfermedades, lesiones o secuelas que existen en una persona antes de contratar un seguro médico. Algunas de las preexistencias pueden ocasionar que la entidad aseguradora decida no asegurar a una persona.

Copagos

El copago es un concepto que hace referencia a la cantidad de dinero que el asegurado tiene que pagar al hacer uso de un servicio médico, contribuyendo a la reducción del coste del seguro de salud. En todo caso, este importe o copago se suma a la prima que el asegurado debe abonar el mes siguiente.

¿Cuál es el tratamiento fiscal?

En principio, la contratación de un seguro médico a nivel particular no contempla ningún tipo de beneficio fiscal, ni posibilidad de bonificación o deducción en el IRPF. Por el contrario, tanto las empresas como los trabajadores autónomos pueden conseguir bonificaciones fiscales. También disfrutan de ventajas fiscales aquellos trabajadores asalariados que se suman al seguro de salud de la empresa para la que trabajan. Principalmente, las empresas y los trabajadores autónomos, pero también los trabajadores asalariados que se unen al seguro de salud que ofrece su empresa consiguen un ahorro en el pago de impuestos.

Para las empresas, contratar un seguro de salud para sus empleados es, por norma general, un gasto deducible fiscalmente. Así, la empresa se puede deducir en concepto de gastos sociales el coste total de las primas de los seguros médicos abonadas a sus empleados.

Para los trabajadores autónomos que tributan por el régimen estimación directa en el IRPF, se pueden deducir el IRPF. Así, se pueden deducir tanto las primas del seguro propio del autónomo como las de sus hijos y cónyuge, aplicándose la bonificación sobre la base imponible, lo que supone reducir el capital sobre el que se aplica la carga fiscal. Esta bonificación tiene un límite de 500 euros anuales por persona, que se eleva hasta los 1.500 euros cuando el asegurado tiene una discapacidad reconocida oficialmente.

Para los trabajadores asalariados que reciben el seguro de salud por parte de su empresa como parte de su retribución, el importe de la prima del seguro médico no se considerará retribución en especie y, por tanto, estará exento de tributación. Así, las primas satisfechas por la empresa, siempre que no excedan de 500 euros, estarán exentas de tributar; el resto, tributaría en el IRPF como rendimiento en especie.

¿Cubre el seguro de salud los nuevos tratamientos que aparezcan?

Uno de los motivos principales alegado por las aseguradoras para denegar la indemnización del seguro de salud suele ser la aparición de nuevas técnicas o tratamientos que no existían cuando se suscribió la póliza. En los contratos de seguro de salud, se pueden incluir cláusulas por las que quedan excluidos medios de diagnóstico y técnicas de tratamiento que no sean práctica habitual en la sanidad pública.

Para el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, es posible excluir determinados medios de diagnóstico y tratamientos médicos si la aseguradora acredita que el tratamiento mediante la técnica solicitada por el reclamante no resulta práctica general en la sanidad pública. Por su parte, siempre que se acredite que no se trata de práctica habitual en la seguridad social, la aseguradora deberá abonar de manera alternativa el importe que le hubiese supuesto el tratamiento mediante la técnica convencional cubierta por la póliza.

¿Tiene la aseguradora la obligación de proporcionarme una tabla de las primas que me van a aplicar en los años sucesivos?

La aseguradora tiene la obligación de informar al tomador, por escrito o en soporte electrónico duradero, de los factores de riesgo objetivos que deben tenerse en cuenta en la tasa de prima aplicable de cara a sucesivas renovaciones de la póliza. Todo ello, de acuerdo con lo dispuesto en el art. 126.1 a) del Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras.

Por su parte, según el apartado 2 del art. 126 del Real Decreto 1060/2015, de 20 de noviembre, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, la entidad aseguradora debe informar al asegurado, por escrito o en soporte electrónico duradero, sobre los siguientes extremos:

“[…] las entidades aseguradoras informarán, antes de cada anualidad de vigencia del contrato, de las actualizaciones de capitales asegurados, prestaciones y cuadro médico, en su caso. En las modalidades de seguro individual o de pólizas familiares, se deberá informar, además, antes de la contratación, de las tarifas de prima estándar aplicables para todos los tramos de edad o que se delimiten en función de cualquier otro criterio objetivo de adscripción de los asegurados. Esta información deberá figurar actualizada y fácilmente accesible en el sitio web de la entidad y estar a disposición del asegurado en sus oficinas. La entidad comunicará al tomador la modificación de la estructura de tramos existente en el momento de la contratación”.

¿Pueden subirme las primas cada año?

La entidad aseguradora puede subir el importe de la prima del seguro, ahora bien, no lo puede hacer de manera unilateral. Así, la aseguradora está obligada a avisar al tomador del seguro de la subida de la prima del seguro con una antelación de dos meses al vencimiento del contrato, de acuerdo con el art. 22 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro.

Ahora bien, en estos casos, es criterio del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones requerir a la entidad para justificar el incremento, indicando los factores de riesgo, así como los cálculos realizados.

A veces las aseguradoras elevan la prima por incluir nuevas garantías o coberturas no solicitadas. En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones requiere a las entidades aseguradoras para que justifiquen que esta modificación contractual se efectuó cumpliendo con los requisitos del art. 22 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, esto es, que resulte probada la comunicación al tomador de la subida de la prima.

Asimismo, en ocasiones, las aseguradoras elevan la prima sin cumplir con los requisitos del art. 22 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, pues defienden el principio de suficiencia de las primas previsto en el art. 94 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. En estos casos, el criterio del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones sostiene que la adecuación al principio de suficiencia de la prima no exonera a las aseguradoras de cumplir con los requisitos previstos en la normativa sobre seguros. Esto se traduce en que deben comunicar al tomador por escrito la subida de la prima con al menos dos meses de antelación.

¿Puede haber una discriminación por sexo en el seguro de salud?

Las entidades aseguradoras ya no pueden discriminar por razón de sexo a la hora de contratar un seguro de salud. Ello debido a que el Tribunal de Justicia de la Unión Europea, en el asunto C-236/09, dictaminó que la diferencia de primas entre hombres y mujeres, exclusivamente por razones de sexo, resultaba incompatible con el principio de fijación de precios independiente del sexo. Este principio de fijación de precios se encuentra recogido en la legislación de la Unión Europea en materia de igualdad de género y en la Carta de Derechos Fundamentales de la Unión Europea. Así, en la Sentencia dictada por el Tribunal de Justicia de la Unión Europea sobre el asunto C-236/09, de 1 de marzo de 2011, el órgano judicial concedió a las aseguradoras un plazo para que cambiasen sus políticas de precios con el objetivo de tratar a los asegurados, hombres y mujeres, de forma igualitaria en términos de primas y prestaciones de los seguros.

Actualmente, esta prohibición de discriminación por razón de sexo en cuanto a las primas y las prestaciones de seguros se encuentra plasmada en el art. 94.1 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras, que dispone lo siguiente: “[e]n el cálculo de las tarifas, dentro del ámbito de aplicación de la Directiva 2004/113/CE, del Consejo, por la que se aplica el principio de igualdad de trato entre hombres y mujeres en el acceso a bienes y servicios y su suministro, no podrán establecerse diferencias de trato entre mujeres y hombres en las primas y prestaciones de las personas aseguradas, cuando las mismas consideren el sexo como factor de cálculo. En ningún caso, los costes relacionados con el embarazo y el parto justificarán diferencias en las primas y en las prestaciones de las personas consideradas individualmente”.

¿Pueden denegar pruebas médicas por embarazo?

En estos casos, para el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones las exclusiones de las pólizas relativas a cualquier tipo de prueba, tratamiento o asistencia médica relacionada con el embarazo, parto o puerperio, resultan contrarias al art. 94.1 de la Ley 20/2015, de 14 de julio, de ordenación, supervisión y solvencia de las entidades aseguradoras y reaseguradoras. Como se ha señalado en el apartado anterior, el citado precepto dispone que no se pueden establecer diferencias de trato entre hombres y mujeres en cuanto a las primas y prestaciones de los seguros.

¿Pueden negar la cobertura en situaciones de carácter urgente?

El art. 103 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, establece que en las condiciones que regulen la asistencia sanitaria no se pueden excluir las asistencias necesarias de carácter urgente. Así, en principio, no cabe negar la cobertura de la póliza del seguro de salud en situaciones de carácter urgente. Por su parte, si la asistencia sanitaria de carácter urgente tiene lugar durante el periodo de carencia establecido en el seguro de salud, el criterio el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones es considerar que no deben aplicarse límites temporales.

¿Cuáles son las principales causas de conflicto con las aseguradoras de asistencia sanitaria?

De acuerdo con la Memoria del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones del año 2020, la principal causa de conflicto entre aseguradoras de asistencia sanitaria y asegurados es el rechazo del siniestro por parte de las entidades. Esta causa de conflicto ocupa, de hecho, un lugar destacado por su número, pues supone más de la mitad de las causas de conflicto en este tipo de seguros (55,21 %).

Muy por detrás de las reclamaciones relacionadas con el rechazo del siniestro por parte de la entidad, se sitúan los conflictos entre las partes relativos al aumento de la prima (14,29 %); la solicitud de no renovación del contrato por el tomador no realizada por la aseguradora (9,27 %); la disconformidad con la prestación del seguro (8,30 %); la no renovación del contrato por propia iniciativa de la entidad aseguradora (5,02 %); otras materias (4,25 %); y la devolución de la prima no consumida (3,66 %).

¿Cuáles son los motivos más frecuentes por los que la aseguradora niega la cobertura en seguros de salud?

En ocasiones, las entidades aseguradoras pueden negarse a cumplir con la cobertura de la póliza que se recoge en la póliza del seguro médico. Algunos de los motivos más frecuentes son los que tratamos a continuación.

Periodo de carencia

El periodo de carencia es un límite temporal que puede condicionar la cobertura de un seguro de salud. Como hemos explicado antes, el periodo de carencia hace referencia al tiempo que debe transcurrir desde la firma del contrato hasta que una persona pueda disfrutar de algunas prestaciones o servicios contratados. Así, la aseguradora puede rechazar la cobertura del seguro médico si el siniestro tiene lugar durante el periodo de carencia inicial.

Cuestionario de salud

El cuestionario de salud es un documento que recoge una serie de preguntas que debe contestar el asegurado para facilitar información a la entidad aseguradora acerca de las circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo. Estas declaraciones sobre el estado de salud que tiene que realizar el asegurado sirven a la aseguradora para valorar el riesgo de forma adecuada.

¿Es relevante el cuestionario de salud?

En relación con el cuestionario de salud en los seguros médicos, el art. 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, dispone lo siguiente: “el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que este le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él”.

Por tanto, el cuestionario de salud resulta relevante para que la entidad aseguradora realice una adecuada valoración del riesgo. Así, el citado cuestionario permite a la aseguradora obtener una evaluación general sobre el estado de salud del asegurado. Por su parte, el precepto citado, en vez de concebir de un modo general y abstracto los límites del deber del tomador de declarar todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, acota este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le somete la aseguradora. Con ello, aparece así no un deber espontáneo e independiente del tomador, sino un deber de responder al cuestionario de salud.

Es muy importante responder con exactitud al cuestionario que le formule la aseguradora porque muy probablemente, si se necesita una asistencia de cierta relevancia, le pedirán que les proporcione su historial médico del INSS para autorizar la actuación.

¿Debo informar a la aseguradora si, con posterioridad a la contratación, tengo algún problema de salud?

En estos casos, la respuesta la encontramos en el art. 11 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, que establece lo siguiente:

1. El tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo anterior que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por este en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.

  1. En los seguros de personas el tomador o el asegurado no tienen obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que en ningún caso se considerarán agravación del riesgo”.

Por tanto, en los seguros de salud, no es necesario que el tomador o el asegurado comuniquen el deterioro de la salud, si este se produce con posterioridad a la contratación del seguro. Esto se debe a que el deterioro de la salud no se considera una agravación del riesgo.

¿Qué ocurre si no firmo el cuestionario de salud?

En algunas ocasiones, el cuestionario de salud que se debe rellenar antes de la contratación no se firma por el asegurado. En estos supuestos, el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones considera que, si falta la firma del asegurado en el cuestionario, se entiende que el mismo no se ha realizado. Debido a ello, la aseguradora no puede basarse en el citado cuestionario para excluir siniestros de la cobertura del seguro.

En otras ocasiones, sucede que es el propio agente comercializador de la aseguradora el que se encarga de rellenar el cuestionario, sin la participación activa del tomador del seguro. En estos casos, al tratarse de circunstancias cuya prueba solo puede ser practicada en sede judicial, el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones ha omitido pronunciarse al respecto. En la realidad, nos encontramos con un problema de prueba: Salvo casos muy excepcionales, el cliente no podrá demostrar que no le han formulado las preguntas del cuestionario de salud si su firma consta en este.

Impagos de la prima

Recordemos que la obligación, primaria y esencial, del tomador del seguro es el pago de la prima a la aseguradora, obligación regida por el principio de autonomía de la voluntad (art. 14 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro). En cuanto a las consecuencias del impago de la prima del seguro, las mismas se encuentran previstas en el art. 15 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Este precepto determina las consecuencias jurídicas del impago y su repercusión en la obligación de la aseguradora de indemnizar el daño producido al asegurado, partiendo de una distinción fundamental, según la impagada sea una prima única o sea una prima periódica. En caso de tratarse de una prima periódica, la normativa diferencia entre impago de la primera prima o de las siguientes a la primera.

En el caso de falta de pago de la prima única o de la primera de las primas periódicas, hasta que no se produce el pago de la prima no comienzan los efectos materiales del contrato de seguro para la aseguradora. En este sentido, si no se abona la prima única o la primera de las primas de carácter periódico, no se inicia la cobertura del riesgo asegurado. Por tanto, si se produce el siniestro antes del pago, la entidad aseguradora queda liberada de su obligación de indemnizar el daño sufrido al asegurado. Ahora bien, es válido y despliega eficacia el pacto entre las partes por el que se anticipa la cobertura del riesgo asegurado a un momento anterior al pago de la prima.

En el supuesto de primas periódicas, si se falta al pago de algunas de las siguientes a la primera, se distinguen tres casos en función del período temporal en el que se produzca el siniestro:

  • Si el impago se produce durante el mes siguiente al día del vencimiento de la prima impagada, la relación contractual continúa vigente, desplegando su eficacia de la misma forma que si la prima se hubiese pagado. En caso de producirse el siniestro en este mes, la aseguradora está obligada a indemnizar al asegurado el daño sufrido.
  • Transcurrido el mes siguiente al día del vencimiento de la prima impagada, si el tomador continúa sin pagar la prima durante los cinco meses siguientes y la relación contractual no ha sido resuelta por la aseguradora, valiéndose del art. 1.124 del Código Civil, la cobertura del seguro queda suspendida. En caso de producirse el siniestro durante estos cinco meses, la suspensión de la cobertura puede ser alegada y opuesta por parte de la aseguradora frente al asegurado.
  • Si transcurren seis meses desde el día del vencimiento de la prima impagada sin haber reclamado su abono la aseguradora, la relación contractual queda extinguida ipso iure y de manera automática, sin que tenga que ser resuelta por las partes contratantes. De producirse el siniestro transcurridos esos seis meses, no estará obligada la aseguradora a indemnizar al asegurado el daño que se le ha producido.

¿Cómo se resuelven las discrepancias en la interpretación de la póliza?

Si la póliza del seguro de salud tuviese un clausulado claro y preciso, no cabría la interpretación del contrato y se estaría a lo estipulado.  Sin embargo, en la realidad, lo más frecuente es que las cláusulas del contrato de seguro adolezcan de imprecisión y ambigüedad.  Cuando surgen discrepancias en la interpretación de las cláusulas de la póliza, se aplica el art. 1.288 del Código Civil, que dispone lo siguiente: “la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad”. Así pues, en estos casos es de aplicación el principio «in dubio pro asegurado«, así como la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo, que establecen que, en el ámbito contractual y, en concreto, en materia de seguros, la interpretación debe efectuarse en el sentido más favorable para el asegurado.

¿Se puede contratar un seguro de salud si he tenido alguna enfermedad?

Una de las dudas que nos podemos plantear a la hora de contratar un seguro de salud es si se puede suscribir el seguro si tenemos una enfermedad preexistente o crónica. Ello debido a que algunos seguros médicos no cubren enfermedades previas que hubiese padecido el asegurado.

Si deseamos contratar un seguro médico, es posible que tengamos que dar cuenta de nuestras enfermedades preexistentes o crónicas en el cuestionario de salud previo. Ahora bien, como se ha comentado anteriormente, nos debemos limitar a dar cuenta a la aseguradora solamente de aquellas enfermedades preexistentes por las que se nos pregunte en el citado cuestionario.

¿Debo declarar enfermedades preexistentes por las que no me han preguntado?

El deber de declaración del tomador queda reducido única y exclusivamente a la contestación del cuestionario a que le someta la aseguradora. Por ello, el tomador no tiene que proporcionar de manera espontánea a la entidad aseguradora ninguna circunstancia delimitadora del riesgo por él conocida. Por el contrario, debe esperar a que la entidad aseguradora le formule el oportuno cuestionario de salud, debiendo contestar verazmente a todas las preguntas del mismo, pero sin que deba añadir circunstancia alguna ajena a esas preguntas (art. 10 I de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro).

¿Cómo reclamar por mi seguro de salud?

En ocasiones, pueden surgir discrepancias entre aseguradora y asegurado. Así, vamos a tratar algunas cuestiones sobre la reclamación del seguro de salud.

¿Qué documentación necesito?

Para poder efectuar una reclamación del seguro médico, necesitaremos la póliza del seguro de salud, con las condiciones generales y particulares. También será necesario aportar los justificantes de pago de la prima, el cuestionario de salud (si el mismo se realizó) y cualquier intercambio de información mantenido con la entidad aseguradora.

Por su parte, si se trata de un seguro de reembolso de gastos médicos, debemos aportar las facturas donde se reflejen la cuantía y el concepto del tratamiento o consulta. Si lo que tenemos contratado es un seguro de indemnización y de subsidio, debemos aportar los justificantes correspondientes que acrediten el estado de salud del asegurado, para poder percibir la indemnización periódica.

¿Cómo conseguir la póliza y las condiciones firmadas?

Para poder obtener la póliza del seguro firmada por el asegurado, podemos optar por pedírselo directamente a la entidad aseguradora. Ante la negativa de la aseguradora acerca de facilitarnos la póliza del seguro, podemos solicitar la práctica de diligencias preliminares ante el Juzgado para que la entidad aporte la citada póliza sobre la que versará el proceso (art. 256.1 2 º LEC).

Abogado especializado en seguros de salud

En estos casos, es importante ponerse en contacto con un abogado especializado en seguros de salud, para que pueda analizar toda la documentación y así valorar adecuadamente la viabilidad de la reclamación desde el principio.

Reclamación extrajudicial

Surgido algún desacuerdo entre la aseguradora y el asegurado, la primera vía de reclamación pasa por reclamar ante el Servicio de Atención al Cliente de la entidad aseguradora. En estos casos, es aconsejable enviar la reclamación mediante correo certificado con acuse de recibo, para que quede constancia de que la misma se ha recibido correctamente. Esta reclamación extrajudicial al servicio de atención es preceptiva si posteriormente queremos acudir al Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones.

¿Debo reclamar ante la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones?

Si, transcurridos dos meses desde que enviamos la reclamación al servicio de atención al cliente de la aseguradora, o si la respuesta no resulta satisfactoria, podemos elevar nuestra reclamación ante el Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones. Este organismo tiene cuatro meses para resolver. Debemos tener en cuenta que las decisiones del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones no son vinculantes para las aseguradoras, ni se trata de una reclamación preceptiva para poder acudir a la vía judicial.

No es necesario reclamar ante la DGSFP y se puede acudir directamente a los Tribunales.

Reclamación ante los Juzgados

En caso de no recibir respuesta por parte de la entidad aseguradora, o que la misma resulte denegatoria de la prestación, podemos acudir a la vía judicial. También podemos acudir a la vía judicial si la respuesta del Servicio de Reclamaciones de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones no nos resulta favorable. Recordemos que las decisiones de este organismo no son vinculantes para las entidades aseguradoras.

Acudir a la vía judicial supone la interposición de una demanda ante el Juzgado de Primera Instancia competente para resolver, debiendo esperar a la celebración del juicio.

¿Cuánto tiempo tarda en resolverse una reclamación ante los Juzgados?

La estimación del tiempo medio de duración de resolución de los procedimientos judiciales en relación con asuntos civiles (materia de seguros) se sitúa en torno a los 8 a 14 meses de duración, dependiendo de la carga de trabajo del Juzgado del domicilio del asegurado.

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