Cinq raisons de perdre une réclamation d'assurance vie

Motivos perder seguro vida

Quelles sont les cinq principales raisons pour lesquelles les réclamations d'assurance-vie sont perdues devant les tribunaux?

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Dans cet article, nous collectons les principales raisons du rejet d'une demande d'assurance-vie dans des jugements récents.

une faute intentionnelle de la part de la police d'assurance

La Arrêt de la Chambre civile de la Cour suprême, nº 563/2018, de 10 Octobre, recueille le plus de la jurisprudence récente, indiquant ce qui suit:

"Dure 726/2016, de 12 Décembre, cité par le plus SSSS récents 222/2017, de 5 Avril, 542/2017, de 4 Octobre, et 323/2018 de 30 Mai, Il synthétise la jurisprudence relative à l'obligation de déclaration du risque réglementé dans l'art. 10 LCS comme un devoir de répondre ou de répondre à demander à l'assureur, sur lequel tombent les conséquences découlant de la soumission d'un questionnaire incomplet, ambiguë ou générique.

(...) La jurisprudence a précisé que « le preneur d'assurance ne peut justifier le manquement à l'obligation par le simple fait que le questionnaire a été rempli par le personnel de l'assureur ou entité agissant pour le compte de cette, car ce qui importe vraiment est que, par remblayés, on peut conclure que n'a pas été demandé à la police d'assurance pour que les informations pertinentes '.

En conséquence, l'allégation selon laquelle le questionnaire a été rempli par un employé du prêteur, intervention limitée par l'assuré à sa signature, hypothèse rend la question et empêche violé la doctrine considérer que le respect est invoquée, qui seraient violés que si elles donnent par certains faits qui n'ont pas été déclarés prouvé. En ce sens, régnèrent les STS 674/2014 [sic], de 4 Décembre, d'enfreindre la règle selon laquelle la doctrine de STS 31 Mai 1997, également cité par le demandeur maintenant, parce qu'il avait été renvoyé aux cas où « non connu du titulaire de l'assurance avait été effectivement demandé et avait été au courant des questions dans le questionnaire ».

(...) est jurisprudence constante que le questionnaire de l'art se réfère. 10 LCS ne doit pas être d'une forme particulière qui doit dépendre de son efficacité (SSSS 726/2016, de 12 Décembre, et 222/2017, de 5 Avril.

(...) Il a nié l'existence de la dissimulation en cas de questionnaires (ou de santé) trop générique ou ambiguë, avec des questions sur la santé globale de l'assuré si stéréotypé qui ne permettait pas l'assuré se rapportent à la maladie causant la perte après (Parmi les plus récentes, SSSS 157/2016, de 16 Mars, 222/2017, de 5 Avril, et ledit 323/2018.

STS 157 / 2016apreció une clause Stéréotype sur la santé globale de l'assuré dont les questions importantes ne sont pas inclus pour la détermination du risque couvert. Spécifiquement, aucune réponse a été demandé sur les maladies pertinentes comme la souffrance du cancer.

Dans la même veine, STS 222 / 2017consideró le fait que le preneur d'assurance sans antécédent de souffrance manifeste de la psychose bien avant qu'il était impossible de conclure cacher des données de santé pertinentes pour l'évaluation des risques, « Parce qu'il n'a pas été demandé spécifiquement de savoir si la maladie ou la souffrance avaient souffert ou d'une pathologie à l'incidence sur votre santé mentale (seulement il a fait allusion à des pathologies cardiaques de type, respiratoire, oncologique, circulatoire, infectieux, du système digestif ou endocrinien -diabetes-) ou si vous souffrez d'une maladie chronique, la poursuite du traitement, elle pouvait raisonnablement liée à cette histoire de maladie mentale qui a finalement conduit à l'incapacité ".

Plus récemment,, leSTS 323/2018, en ce qui concerne un psychiatre assuré, la valorisation de la règle de se cacher que l'absence de questions sur une maladie spécifique, type mental, qui pourrait être associé à ses souffrances, l'emploi a atteint un adjectif («Pertinent») équipé d'une teinte de subjectivité qui ne pouvait pas se faire au détriment de l'assuré, même pas dans le cas d'un médecin spécialiste en psychiatrie, parce que ses connaissances en la matière, même s'ils ont permis d'exclure qu'il n'était pas au courant de sa maladie, ils n'impliquaient pas nécessairement qu'il devait évaluer ses antécédents psychiques comme importants ou pertinents, puisqu'ils ne l'ont pas empêché d'exercer sa profession jusqu'à la date de l'incident. Et conclut:

"Finalement, l'absence de spécification du questionnaire doit aller à l'encontre de l'assureur, car cela implique les conséquences de la présentation d'une déclaration ou d'un questionnaire de santé trop ambigu ou générique, depuis la art. 10 LCS, dans votre premier paragraphe, exonère le preneur d'assurance de son obligation de déclarer le risque tant en cas d'absence de questionnaire qu'en cas, comme cela, dans lequel le questionnaire est si générique que l'évaluation des risques ne dépendra pas des circonstances qui y sont incluses ou pour lesquelles l'assuré a été interrogé ».

En sens contraire, leSSSS 726/2016, de 12 Décembre (RJ 2016, 5978), 542/2017, de 4 Octobre (RJ 2017, 4232), et 72/2016, de 17 Février (RJ 2016, 543), apprécier l'existence d'une dissimulation malveillante, dans le cas des deux premiers, parce que l'assuré avait été spécifiquement interrogé sur des maladies spécifiques, et dans le troisième parce que même si les questions étaient plus génériques, sans référence à des maladies spécifiques, Oui, on vous a demandé si vous aviez ou continuiez d'avoir une limitation physique ou mentale ou une maladie chronique, s'il avait souffert au cours des cinq dernières années d'une maladie ou d'un accident nécessitant un traitement médical ou une intervention chirurgicale et s'il se considérait en bonne santé à l'époque. »

Et Inaction debout par le preneur d'assurance

La Jugement de la section 1 de la Cour provinciale de Tolède, nº 117/1998, de 1 Avril, a noté que «Ayant obtenu le statut de bénéficiaire de celui-ci dans le contrat d'assurance contentieux à un tiers, dans ce cas, l'entité emprunteuse, tandis que le demandeur souscrit comme simple assuré, il ne fait aucun doute que la seule personne habilitée à, et dans votre cas, obtenez, l'exécution du contrat et la mise à disposition de l'assureur n'est pas l'assuré, mais le bénéficiaire , que c'est à qui correspondent exclusivement les droits de l'assurance convenue, conformément aux dispositions des arts. 84 un 88 LCS.

Le fait, crédité et allégué dans le procès lui-même, que l'assureur appelant avait annulé le prêt à l'avance, grâce à son amortissement complet, qui a eu lieu le 25 Mai 1995, et que le sinistre, consistant en la situation d'invalidité permanente absolue de l'assuré, reconnu la 2 Août 1995, s'est produit plus tard, implique que lorsque cet événement s'est produit, la situation d'insécurité ou d'incertitude et le besoin financier qui caractérisent le risque à l'origine du contrat ont effectivement disparu., car il n'y a plus de capital de prêt en attente d'amortissement qui peut être garanti, c'est précisément l'objet de l'assurance. »

Le non-paiement de la prime

La Jugement de la section 3 de la Cour provinciale de Las Palmas, nº 526/2017, de 27 Octobre, a noté que "Actuellement, il existe déjà une jurisprudence consolidée du TS sur l'interprétation de l'art. 15-2 de la Loi, lorsque le paiement de la deuxième ou des primes successives n'est pas effectué, en ce sens que la suspension de la couverture intervient un mois après l'expiration du reçu impayé, tout cela à condition que le non-paiement soit imputable, même par négligence, au débiteur assuré, et il n'y a aucune crédibilité du créancier. C’est ce que le STS de 30 Juin 2015 (RJ 2015,2555): «En cas de non-paiement d'une des primes suivantes, section 2, prévoit que « couverture d'assurance est suspendu un mois après le jour de la maturité. Si l'assureur ne demande pas le paiement dans les six mois qui suivent l'expiration de la prime, il est entendu que le contrat est éteint. De toute façon, el asegurador, lorsque le contrat est suspendu, il ne peut exiger le paiement de la prime que pour la période en cours. "

"Non-paiement d'une des primes suivantes, lógicamente, suppose que le contrat, qui avait déjà commencé à déployer tous ses effets avant, il a été automatiquement prolongé et aucune des parties ne l'a dénoncé dans les termes de la art. 22 LCS

"Dans ces cas, de la valeur par défaut de la prime successive, au cours du premier mois du contrat demeure en vigueur et ainsi une couverture d'assurance, de sorte que, si l'incident se produit pendant cette période, la compagnie est obligée d'indemniser l'assuré dans les termes convenus dans le contrat et répond au tiers qui exerce une action directe dans l'art. 76 LCS. »

«A partir du mois suivant le non-paiement de la prime, et pendant les cinq prochaines, tandis que l'emprunteur ne paie toujours pas la prime et l'assureur n'a pas résilié le contrat, couverture d'assurance est suspendue. Cela signifie que les parties ne présente pas d'effets, en ce sens que, acaecido el siniestro en este tiempo, l'assurance ne couvre pas contre son assuré. Cependant, la suspensión de la cobertura del seguro no opera frente al tercero que ejercite la acción directa del art. 76 LCS, en la medida en que este mismo precepto prevé que «La acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado».

«Transcurridos los seis meses desde el impago de la prima, sans l'assureur avait réclamé le paiement, el contrato de seguro quedará extinguido de forma automática y por efecto de la propia disposición legal, sans la nécessité d'encourager la résolution par l'une des parties. Lógicamente, l'incident est survenu après la résiliation du contrat ne sont pas couverts par l'assurance, y por ello el asegurador no sólo no responderá de la indemnización frente al asegurado, sino que tampoco lo hará frente al tercero que pretenda ejercitar la acción directa».

(...) “Siempre que el demandante sea el propio tomador del seguro, y no un tercero, la cobertura de la póliza se suspende un mes después del impago de la prima segunda, y la suspensión se prolonga durante cinco meses más, jusqu'à ce que, de no pagarse en ese período la prima, se produce la extinción de la póliza.”

Aucun vigencia del contrato en el momento de producción del riesgo

La Sentencia de la Sección 19ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, nº 77/2018, de 22 Février, a noté que “Dicha jurisprudencia es pacífica y consolidada y se resume en los siguientes párrafos de la STS Civil Sección 1 le 10 Juillet 2013, voto particular del EXCMO. SR. D. Rafael Saraza Jimena cuando con ocasión de resolver una cuestión diferente a la que es objeto de esta sentencia, pero relativa a la interpretación y aplicación del art. 4 LCS, en pocas líneas y de forma muy clara indica la jurisprudencia de la Sala a propósito del riesgo asegurado en los seguros de vida con complementario de invalidez o incapacidad por el contrario a los seguros de accidente. Dice así:

«En el seguro de vida en que uno de los riesgos asegurados es la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, le risque assuré est l'incapacité ou déclaré invalide par décision administrative ou judiciaire et non la maladie qui a conduit à ce, ce ne serait que le risque d'événement opérationnel. Donc, l'événement dommageable, risque assuré, Il se produit lorsque la déclaration d'incapacité ou d'invalidité se produit.

La jurisprudencia de esta Sala, con ocasión de resolver sobre la sucesión de seguros, ha dado un tratamiento diferente al seguro de incapacidad por causa de enfermedad respecto del que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente. Mientras en este es relevante la fecha en que se produjo el accidente para determinar el seguro que debe cubrir el siniestro, una vez se produzca la declaración de la incapacidad, en aquel el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo seguro estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante (SSSS 372/1996, de 16 Mai (RJ 1996, 3789), recurso núm. 3314/1992 et 100/2011, de 2 Mars (RJ 2011, 2617), recurso núm. 2113/2007).»

Eh bien, la jurisprudencia transcrita es clara a la hora de diferenciar, d'un côté, en el seguro de accidentes, donde la fecha a tener en cuenta es la de producción del mismo accidente- siniestro y por otro en el seguro de vida con garantía complementaria de invalidez, la fecha es la de la declaración de la enfermedad o invalidez y no la de la enfermedad que la originó.

Ello, aplicado al caso que nos ocupa determinaría que la fecha a tener en cuenta es cuando se declara que, esa situación irreversible y consolidada que padece el asegurado es constitutiva de una invalidez, de la calificación como tal y ello acontece con la resolución administrativa.”

Falta de cobertura del siniestro

La Sentencia de la Sección Única de la Audiencia Provincial de Ourense, nº 172/2001, de 26 Avril, a noté que "(...) El seguro cubre sólo el fallecimiento por accidente, definido en la propia póliza como «lesión sobrevenida al asegurado independientemente de su voluntad y debido a una causa fortuita, momentánea, externa y violenta». La definición es coincidente con la proporcionada en el art. 100 LCS a cuyo tenor «se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externe et indépendante de la volonté de l'assuré, produzca que l'invalidité permanente muerte temporelle ». En palabras de la STS 20-6-2000 (RJ 2000, 5295), para que se cumplan todas las exigencias de dicho artículo, demandé:

1º Que trate de lesión corporal y que su causa sea súbita, à savoir, con una afectación inmediata y no una patología más o menos prolongada que suponga un deterioro progresivo hasta que se produzca el óbito.

2º Que sea violenta o proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente.

3º Que concurra una causa externa, entendiendo por tal todo lo que no provenga del mismo componente psicosomático del afectado.

Dans le cas présent, la muerte se produjo a consecuencia de «accidente vascular-cerebral, cardiopatía, arteriosclerosis. El médico autor de dicho certificado refirió que la causa desencadenante del «accidente vascular cerebral» fue la cardiopatía y arteriosclerosis que padecía el fallecido (...).

Poniendo en relación la doctrina jurisprudencial antes referida con la causa del fallecimiento no puede compartirse la conclusión del órgano «a quo» en el sentido de conceptuar aquélla como «accidente» porque no se dan las condiciones de causa externa y violenta, atendida la patología previa del fallecido, d'une partie, y de otra, la inexistencia de un mecanismo externo o violento (ni siquiera alegado) que hubiese propiciado el «accidente vascular cerebral», bien entendido que aquí la palabra «accidente» responde a terminología médica, no identificable con la legal.

No constituye obstáculo a esta conclusión la doctrina recogida en la STS 13-6-1998 (RJ 1998, 4689), invocada por la parte actora, puesto que en ella se contempla un supuesto de infarto de miocardio en el que el fallecido tenía una salud normal y además se probó una causa externa (estrés emocional y ambiental), como antes se dijo, aquí no invocada.

Lo expuesto es bastante para la admisión del recurso formulado por la aseguradora por falta de cobertura del siniestro. No se trata de la aplicación de cláusula limitativa de derechos del asegurado, sujeta a lo dispuesto en el art. 3 LCS, sino de cláusula delimitadora del evento cuyo riesgo es objeto de cobertura (art. 1 LCS), válida al amparo del art. 1255 CC. Pero es que, aussi, la propia accionante acompañó a la demanda las condiciones de la póliza ahora examinada, haciendo valer incluso la definición de accidente en ellas recogida, hallándose entre tales condiciones, la exclusión de fallecimiento por «enfermedad o procesos de todas clases, que no sean consecuencia de accidentes, tales como infarto de miocardio, afecciones cerebrovasculares».”

Estos son los principales motivos por los que se desestiman las reclamaciones por seguros de vida ante los Tribunales. No obstante, son innumerables los casos en los que las compañías aseguradoras rechazan el siniestro sin justificación legal. Si su compañía se niega a abonarle la indemnización por un seguro de vida o incapacidad, contactez-nous.

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