À propos des clauses limitatives de l'assurance maladie ou accident

clausulas limitativas

Il n'est pas possible de vider le contenu de l'assurance maladie ou accident via des clauses limitatives

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En una póliza que cubre un subsidio diario por enfermedad o accidente, une large exclusion des hypothèses de couverture est une clause limitative et donc, nul si vous ne remplissez pas la condition de double signature.

Cela a été résolu L'article 6 de la Cour provinciale d'Oviedo dans l'arrêt de 28 Janvier 2020, avec aucune résolution 14/2020, rejetant le recours formé par la compagnie d'assurance PRÉVISION D'ASSURANCE MAJORQUE, S.Un. (PMS, S.A., ci-après).  La clause à l'origine de la procédure limite, et non délimiter, excluant le droit de recevoir la subvention lorsque l'assuré, D. Leoncio, il a été frappé d'incapacité pour le développement de son travail, souscription. D. Leoncio, pendant votre congé de maladie, n'a pas été trouvé, pas même partiellement, pouvoir rejoindre leur travail.

Rappel des faits

En 2014, D. Leoncio, de la profession d'élevage et enregistré en tant que pigiste, souscrit une police d'assurance, Modalité RGA-IT professionnelle, con PMS, S.A., une entité financière.

La 30 Novembre 2017 a eu un accident au travail, être éteint jusqu'à 14 Septembre 2018. Avec la police d'assurance contractée, en cas d'altération de votre état de santé, attribuable à une maladie ou un accident qui entraînerait l'interruption temporaire de votre travail ou de votre activité professionnelle, l'assureur a dû payer D. Leoncio une indemnité journalière de 50 € par jour pour une durée maximale d'un an, et avec une franchise de 15.

D. Leoncio a déposé une plainte contre la compagnie d'assurance, en réclamant le montant de la subvention qu'il devait percevoir depuis mai 2018 jusqu'à ce que 14 Septembre c'est quand il a obtenu l'inscription à l'emploi.

Primera Instancia

Le Tribunal de première instance n ° 1 de Avilés a condamné le 19 Juillet 2019. Il a estimé que le procès intenté par D. Leoncio. PMS condamné, S.Un. payer 6 750 €, plus l'intérêt fourni dans l'art. 20 LCS.

La Cour a considéré que la cessation de l'accumulation de l'indemnité journalière n'était pas applicable lorsque l'assuré pouvait reprendre son activité professionnelle., même si c'était « de forma parcial », parce qu'il était toujours en congé sans avoir exercé d'activité liée à son travail, pas même partiellement.

Cour provinciale

PMS, S.Un. interpuso recurso de apelación.

L'article 6 de la Cour provinciale d'Oviedo a rendu un jugement sur 28 Janvier 2020, rejetant le recours et confirmant la condamnation prononcée en première instance.

La raisons allégués par l'appelant, ils se sont concentrés sur l'erreur d'appréciation de la preuve (l'expert médical pratiqué en premier lieu), ainsi que dans l'interprétation incorrecte ou erronée de la première condition générale de la police, réitérant son opposition à la réclamation de D. Leoncio, parce que le risque assuré n'était pas le congé de maladie, mais l'impossibilité totale d'exercer leur travail ou leurs activités professionnelles. Si l'assuré pouvait faire, même si c'était forme partielle votre activité, le droit à l'indemnité journalière, a automatiquement cessé. La compagnie d'assurance a considéré que D. Leoncio pourrait rejoindre son travail au moins partiellement, même s'il était en arrêt maladie, parce que sa seule limitation était de lever son bras gauche sur son épaule.

La section a estimé que le clause qui a collecté ce qui précède, était limitant, et non délimiter, car elle limitait la perception de la subvention à la période durant laquelle l'assuré était totalement incapable d'exercer son activité assurée, cesser une telle perception, au moment où je pourrais le faire, même si c'était en partie.

« (….) mientras que la póliza y el condicionado particular cubre un subsidio diario por enfermedad o accidente, aquel clausulado general en el apartado relativo a « REGLAS aplicables para el devengo del subsidio diario », limita extraordinariamente, la función objetiva del seguro para el asegurado, dada la pluralidad de supuestos de exclusión de la citada cobertura que contempla, entre los que se encuentra el aquí invocado por la aseguradora contenido en la regla « et » que para su percepción exige, que el asegurado además de recibir asistencia facultativa médica, aquí indiscutida, « …su dolencia le impida TOTALMENTE dedicarse a sus actividades laborales o profesionales. » añadiendo que « Dans tous les cas, cesará el derecho de devengo de subsidio en el momento que el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales o profesionales, INCLUSO DE FORMA PARCIAL, aún cuando no haya alcanzado su total curación. »

Il a conclu que la politique aurait dû préciser ce qu'il faut entendre par capacité partielle en cas de congé de maladie continu. "(...) Pour travailler ou exercer une activité, il faut pouvoir exercer toutes les activités propres à la profession, pour si seulement certains peuvent être faits, ce qui découle de la clause d'exclusion lorsqu'elle parle de possibilité partielle, sans plus de détails, J'aurais toujours besoin de l'aide de quelqu'un d'autre pour le reste. »

L'incapacité de D. Leoncio était total pendant la période qu'il a réclamée dans le procès déposé en première instance, étant approprié votre demande de quantité, parce qu'il ne pouvait pas exercer son activité même partiellement.

Conclusion

Les clauses limitatives ne sont pas valables lorsqu'elles ne sont pas individualisées et qu'une déclaration d'acceptation et de connaissance générique et indéterminée est faite, susceptible de prêter à confusion. (STS 7 Juin 2006).  La condition de double signature n'est pas considérée comme remplie lorsque la clause limitative est floue dans la condition générale., malgré le fait qu'il a été accepté.

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