Cláusulas limitativas en el Seguro de invalidez permanente

invalidez permanente

La oscuridad de las condiciones particulares en el seguro de invalidez permanente perjudica a la aseguradora

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Así lo establece la Sala Primera del Tribunal Supremo en sentencia 225/2018 of 17 April 2018.

Antecedentes

D. Antonio contrató en 2007 una póliza de accidentes con Seguros Generali que tenía entre las garantías aseguradas la de “invalidez permanente absoluta y parcial por accidente”.

Sufrió un accidente y el 12 July 2010 fue declarado en situación de invalidez permanente total derivada de accidente no laboral, por lo que reclamó a la aseguradora la indemnización por la póliza contratada.

Generali España se opuso a la reclamación porque entendió que el objeto del seguro no era la incapacidad permanente total, sino la invalidez absoluta y la invalidez permanente parcial y las definiciones de estas y sus condiciones eran conocidas por el tomador, que así lo admitió al firmar la póliza.

La aseguradora consignó como indemnización la cantidad correspondiente a la cobertura de invalidez permanente parcial, consistente en la pérdida total de la movilidad del tobillo en un 15%, de acuerdo con el baremo de las condiciones generales.

D. Antonio interpuso demanda contra Generali España S.A. de Seguros y Reaseguros para obtener el pago de la póliza contratada y los gastos médicos.

Primera Instancia y Apelación

El Juzgado de Primera Instancia nº7 de Ciudad Real dictó sentencia en la que condenó a la aseguradora al pago de la indemnización de la póliza de seguro y al de los gastos médico-quirúrgicos y sanitarios sin limitación temporal.

La aseguradora interpuso recurso de apelación contra la decisión del Juzgado y la Audiencia Provincial de Ciudad Real dictó sentencia de 14 July 2015 en la que estimó el recurso y revocó la demanda de D. Antonio porque afirmó que las condiciones generales establecían de forma adecuada la delimitación del riesgo asegurado y, por esa razón, no era necesaria la aceptación por escrito sino únicamente su conocimiento y aceptación por el tomador, toda vez que “como sucede en el presente caso en el que se acciona con base en la póliza que conlleva la recepción de tales condiciones generales y de las que se deriva y aprecia claramente la existencia de dicho baremo…, como factor de delimitación del riesgo asegurado, namely, la invalidez permanente por accidente designada en el condicionado particular antes mencionado”.

Casación

Contra la decisión de la Audiencia Provincial, la parte demandante interpuso recurso de casación sobre la interpretación y calificación de las cláusulas como limitativas de derecho del asegurado y los requisitos de eficacia de éstas.

Al respecto la Sala mencionó la STS 541/2016, of 14 September:

en el seguro voluntario de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, for which coverage is excluded or limited, would be a clause limiting rights of the insured”.

En similar sentido la STS 676/2008, of 15 de julio que al respecto afirmó:

la jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció́ una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante”.

En el caso de estudio no figuraba la determinación de grados de invalidez permanente ni se podía inferir porque en la cláusula solo figuraba una cifra fija como importe de indemnización, ello supuso una cláusula limitativa porque podía ser aplicable a supuestos de incapacidad permanente total, it requires for its validity the requirements of Art. 3 Law of Insurance Contract.

Esa oscuridad de la cláusula también se hizo evidente cuando la aseguradora negó la falta de cobertura de la invalidez por no estar mencionada expresamente en la póliza (ni en las condiciones generales ni en las particulares), pero luego la interpretó como una invalidez parcial ofreciéndole al asegurado una propuesta de liquidación.

Conclusion

La Sala entendió que, in the case study, la aceptación de condiciones generales por parte del asegurado mediante su firma en las condiciones particulares con referencia expresa a aquellas implica su aceptación, salvo que la referencia hubiese sido genérica e indeterminada de manera que fuere susceptible de inducir a confusión, as in this case; por lo que el Tribunal Supremo estimó el recurso de casación, conformando la sentencia de primera instancia que condenaba a la aseguradora al pago de la indemnización por invalidez permanente.

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