Cuestionario de salud en seguros de vida: claridad y precisión

 seguro de vida

 

Los cuestionarios de salud en la contratación un seguro de vida, deben ser claros y precisos

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Las aseguradoras asumen el riesgo si presentan un cuestionario incompleto o ambiguo.

La Audiencia Provincial de Murcia, dans l'affaire 4 Février 2019, nº 52/2019, se ha pronunciado al respecto. Dª Esmeralda suscribió un contrato de seguro de vida. Meses más tardes sufrió una incapacidad transitoria. Et, dieciocho años después fue declarada en situación de invalidez permanente absoluta. Producido el hecho asegurado, solicitó a la compañía aseguradora el pago de la prestación. La aseguradora se negó alegando que la dolencia existía con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza y que esta no fue comunicada en la declaración de salud.

Antecedentes

Dª Esmeralda trabajaba en una agencia de mediación de seguros. La 4 Décembre 1996 suscribió una póliza de seguro de vida y un seguro complementario de invalidez absoluta y accidente. La aseguradora era la compañía UAP (maintenant, AXA Seguros SA). El importe que cubría cada concepto era de 15.000.000 de pesetas. La declaración de salud que se realizó a Dª Esmeralda para contratar el seguro rezaba:

"¿Padece o ha padecido alguna enfermedad, afección grave o trastornos crónicos relativos a: enfermedades de pulmón, corazón, del aparato circulatorio, del aparato digestivo, urológicas o de los órganos genitales, neurológicas o del sistema nervioso, enfermedades de la piel o de los sentidos, enfermedades de los huesos y de las articulaciones, funcionales o de las glándulas?". La pregunta fue respondida con un “no”.

La 4 Février 1997 Esmeralda fue diagnosticada de poliartrosis simétrica de pequeñas articulaciones (de 5 meses de evolución) y artrosis reumatoide seropositiva.

La 13 Février 1997 fue declarada en situación de incapacidad transitoria por poliartritis.

La 12 Août 199 fue dada de alta por haber agotado el plazo máximo de incapacidad (18 mois).

La 15 Avril 1999 el Juzgado de lo Social nº1 de Murcia dictó sentencia y declaró la invalidez permanente total de Dª Esmeralda.

En 2014 el INSS revisó de oficio la incapacidad de Dª Esmeralda. Por la evolución de la enfermedad pasó a ser declarada en situación de invalidité permanente (IPA).

Ante la declaración de IPA, Dª Esmeralda reclamó a AXA Seguros SA (más adelante, AXA) el pago de la prestación de invalidez absoluta contracté. Octobre 2015 la aseguradora rechazó el siniestro “por existir en su historia clínica, enfermedades padecidas con anterioridad a la fecha de contratación de la póliza… fueron omitidas en la declaración de salud”.

 Dª Esmeralda presentó demanda contra AXA solicitando el pago de la prestación de invalidez absoluta.

Primera Instancia

La 18 Juin 2018, el Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Murcia desestimó la demanda interpuesta por Dª Esmeralda. Absolvió a AXA del pago de la prestación. Consideró que la actora había incumplido el deber de declaración de las circunstancias que determinan el riesgo asegurado (art. 10 LCS). Entendió que Dª Esmeralda, en el momento que suscribió el contrato, sabía que padecía una enfermedad que posteriormente determinaría una incapacidad absoluta. Condenó en costas a la demandante.

Cour provinciale

La demandante interpuso recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Murcia.

El único motivo real de apelación fue el error en la valoración de la prueba. La apelante rechazó la afirmación del juzgador relativa a que la solicitud de incapacidad se realizó el 13 Février 1997. puis, dicha petición se hizo tras el transcurso de los 18 meses de incapacitación transitoria y por el agotamiento de la prestación. Alegó que no se valoró la sentencia del Juzgado de lo Social aportada. Dicha sentencia fijaba los efectos de la incapacidad en septiembre de 1998 y no en febrero de 1997. Añadió que no se valoró la prueba documental ni la pericial aportadas. De estas se desprendía que “no era posible prever la evolución de la enfermedad por la ciencia médica ni que la apelante podía conocer su existencia antes de la firma del contrato, dada la necesidad de especialista y pruebas médicas para su diagnostico". Destacó la mala fe la aseguradora pues no aportó el informe médico en el que se basó para rechazar el siniestro. Hizo referencia al cuestionario de salud de la póliza. Este debía ser valorado según su contenido y partiendo de la ausencia de enfermedad conocida cuando se firmó. Terminó negando la posibilidad de Une fraude d'exception dans ce cas,.

AXA presentó escrito de oposición al recurso. Solicitó la confirmación de la sentencia apelada. Fundamentó la oposición en los siguientes motivos.

La oposición a la demanda se articuló sobre los arts. 4 et 10 LCS. Pero también sobre el art. 11 LCS, pues el juzgador de instancia no se pronunció al respecto. Destacó que la apelante trabajaba en el sector de los seguros y conocía la importancia de contestar correctamente al cuestionario de salud. Afirmó que ya padecía la enfermedad en el momento en que suscribió la póliza y que la ocultó. Que no comunicó la enfermedad cuando conoció el diagnostico y por ello incumplió el art. 11 LCS.

Disconformidad en la interpretación por el juzgador del art. 4 LCS. No existía riesgo asegurable cuando se firmó la póliza.

La Audiencia examinó los motivos de oposición al recurso planteados por la aseguradora.

A propos de l'art. 10 LCS

Centró el debate en si la actora había cumplido o no las exigencias del art. 10 LCS. L'art. 10 par rapport à l'art. 7 LCS, imponen la obligación al asegurado de informar acerca de las circunstancias que conoce y que pueden influir en la valoración del riesgo. Pero la Audiencia señaló que, Article. 10.3º LCS, también prevé una obligación activa a la aseguradora: "no incumplirá el asegurado las previsiones del art. 10.1º LCS si la aseguradora no le somete a ningún cuestionario o sometiéndole, lo no declarado por el asegurado…no está comprendido de forma expresa en el cuestionario”. La aseguradora ha de redactar sus cuestionarios para que comprendan todos los aspectos necesarios para una óptima valoración del riesgo.

Mais, Article. 10 LCS está ubicado dentro de las normas generales, aplicables a todos los contratos. Si bien, le seguros de naturaleza personal presentan especificaciones, en particular el art. 89 LCS. La Audiencia aludió a la jurisprudencia uniforme sobre la interpretación de los arts. 10 et 89 LCS en seguros de vida (STS 16 Mars 2016, 17 Février 2016, 4 Décembre 2014, 2 Décembre 2014, SSAP Murcia 11 Juillet 2016, 17 Mars 2016, 1 Mars 2016 le 30 Juillet 2015).  Citó la STS de 17 Février 2016, por la que el art. 10 LCS “ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”. El deber de comunicación de art. 10 LCS se cumplía contestando al cuestionario presentado por la aseguradora. La aseguradora asumía el riesgo en caso de presentar un cuestionario incompleto o no presentarlo.

La Audiencia citó la STS de 4 diciembre de 2014. Enumeró las consecuencias del incumplimiento del art. 10:

  1. “La facultad del asegurador de rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes desde el conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro.
  2. La reducción de la prestación del asegurador proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiere aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo.
  3. La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, conformément à l'article 10 II, si medió solo o culpa grave del tomador del seguro."

Si bien, Article. 89 LCS impedía que la aseguradora contara con las tres opciones anteriores. La Audiencia señaló que, etn los seguros de vida la aseguradora solo quedaría exonerada, tras el primer año de seguro, si acreditara la existencia de dolo de tomador cuando este respondió al cuestionario. La existencia de dolo resultaba la única vía de exoneración del pago de la prestación a la asegurada.

La Audiencia profundizó en que se debía entender por dolo a los efectos de cumplimentar el cuestionario de salud en las pólizas de seguro de vida. Reiteró la STS de 4 Décembre 2014, que definía el concepto como: “las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a las otras partes, y las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación al cuestionario”. Mais no toda omisión o inexactitud en las respuestas del cuestionario determinaría la existencia de dolo. Se citó la STS de 2 Décembre 2014 que determinó que “es necesario que la discordancia sea relevante, porque las circunstancias en las que se basó la valoración del riesgo hubieran influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato”.   El dolo no se presumey la carga de la prueba recae sobre la aseguradora. Aussi, la Audiencia se refirió a la SAP de Murcia de 1 Mars 2016 pourquoi "la jurisprudencia ha tendido a no apreciar la exoneración por dolo en supuestos de ocultación de datos de enfermedades previas no graves o sin relevancia causal".

Por lo que la Audiencia centró el debate en determinar si existió el dolo que exoneraría a la aseguradora del pago a la asegurada. La Audiencia entendía que el dolo ha de tener una finalidad de engaño o una falta de diligencia en forma de ocultación de circunstancias conocidas. Afirmó que Dª Esmeralda, por su actividad profesional, conocía la obligación de declarar todas las circunstancias que tuvieran incidencia en el riesgo asegurado. Si bien, la Audiencia razonó que, cuando Dª Esmeralda firmó la póliza, sentía alguna molestia que la llevó a consultar al reumatólogo y este dato no fue comunicado a la aseguradora. Pero ese hecho no comportaba que se estuviera ante una ocultación dolosa o intencionada, pues la incapacidad se declaró casi dieciocho años después de la firma de la póliza.

La Audiencia señaló también, la ambigüedad de las preguntas del cuestiona de salud realizado a la asegurada. Era genérico y abierto. No existía una voluntad real de conocer el estado de salud del tomador. No definía el concepto de enfermedad, por lo que el concepto quedaba a interpretación del tomador. La Audiencia consideró que, desde esas preguntas del cuestionario de salud, no podía entenderse la existencia de dolo en la tomadora. Concluyó que, "es cierta la respuesta que da en el cuestionario, pues la aseguradora no le pregunta sí ha ido al médico en los últimos meses o sí tiene algún tipo de molestia física, sino que se limita a preguntar sí padece una enfermedad". Donc, no podía existir dolo ni negligencia inexcusable en el momento en que se suscribió la póliza. Nada existía en las actuaciones que mostrara que Dª Esmeralda era conocedora, no solo de su artritis, sino que de dichos síntomas derivarían, casi dieciocho años después, en una incapacidad absoluta. El informe pericial aportado por la apelante sirvió de apoyo a la Audiencia para negar el dolo en su actuación. Dans ce, se describió que los síntomas iniciales de la artritis podían encajar en otras muchas enfermedades. Dª Esmeralda pudo pensar que serían simples molestias pasajeras. Por todo ello la Audiencia desestimó este motivo de oposición al recurso. Il a estimé que no existió dolo alguno en las respuestas al cuestionario y por tanto, no resultaba posible excluir la cobertura del seguro.

Sobre la nulidad del contrato de seguro.

El segundo motivo de oposición al recurso alegado por Axa fue la nulidad del contrato de seguro al amparo del art. 4 LCS. Este artículo permitía la nulidad del contrato de seguro si a la fecha de su contratación no existía riesgo asegurado o si ya había ocurrido el siniestro. La Audiencia concluyó que sí existía el riesgo asegurado pues, tratándose de un seguro de vida, el riesgo es la posibilidad de fallecimiento. Y añadió que, el siniestro no se había producido cuando se suscribió el contrato (1996) ya que la declaración de incapacidad tuvo lugar en el año 2014. Donc, la Audiencia desestimó el motivo de oposición al recurso.

A propos de l'art. 11 LCS.

El último motivo de oposición alegado por AXA fue el art. 11 LCS. El precepto, en la fecha de la firmaba rezaba: "El tomador del seguro o el asegurado deberán durante la vigencia del contrato comunicar al asegurador, tan pronto como le sea posible, la alteración de los factores y las circunstancias declaradas en el cuestionario previsto en el artículo anterior que agraven el riesgo y sean de tal naturaleza que si hubieran sido conocidas por éste en el momento de la perfección del contrato no lo habría celebrado o lo habría concluido en condiciones más gravosas.” La apelada invocó este artículo en relación a la STS de 4 Janvier 2008. Dicha sentencia fijaba también las limitaciones del artículo en los seguros de vida, siendo extensibles al seguro de invalidez. Las limitaciones eran:

  1. "Dicha obligación no abarca el agravamiento de la salud del asegurado, pues ello no comporta un incremento de riesgo objeto del seguro, que es el fallecimientosino el aumento de la probabilidad del siniestro…y forma parte del contenido aleatorio del contrato.
  2. No toda circunstancia exige esta obligación de comunicación, sino solo aquellas que determinen un incremento del riesgo, y en consecuencia, de circunstancias no concurrentes en el momento de la perfección del contrato.
  3. La aplicación del art. 11 LCS queda condicionada…a la limitación temporal impuesta al asegurador en el art. 89 LCS de manera que el asegurado no está obligado a comunicar las circunstancias que determinen una agravación del estado de salud de las que tenga conocimiento cuando haya transcurrido un año a partir de la perfección del contrato”.

La Cour note que, partiendo de las limitaciones contenidas en la STS de 4 Janvier 2008, debía desestimarse el motivo de oposición al recurso. El contrato tuvo una duración de más de 18 ans, por lo que no existían dudas respecto de la plena aplicación del art. 89 LCS.

Finalizó la Audiencia que no existió dolo ni intención engañosa por parte de Dª Esmeralda. Y citó la STS de 18 Juillet 2012 con referencia a la STS de 31 Mai 1997 par lequel: "la interpretación que hace el recurrente desnaturalizaría el contrato de seguro de vida, suprimiría su aleatoriedad y el factor riesgo desaparecería, comme, sans doute, rompería el equilibrio de las prestaciones”.

La Audiencia desestimó todos los motivos de oposición al recurso y estimó el motivo de apelación y la revocación de la sentencia apelada. Sentenció que el seguro de vida era válido y eficaz. Condenó a la aseguradora al pago de la prestación a la asegurada (90.151,80 d'euros) más los intereses del art. 20.4 LCS y las costas de primera instancia.

Conclusion

En los seguros de vida, el cuestionario de salud debe ser preciso y concreto. No puede dejar conceptos a la libre interpretación del tomador del seguro. No puede recaer en el tomador la obligación de comunicar aquello no expresamente preguntado. Et donc, solo podrá exonerarse la aseguradora del pago de la prestación cuando el tomador haya ocultado de forma maliciosa, con dolo o culpa grave, circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo.

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