Cuestionarios de Salud y Seguros de vida

seguro de vida

La aseguradora debe sufrir las consecuencias de la imprecisión del cuestionario.

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Ese es el criterio del Tribunal Supremo expresado en su frase 5 Aprile 2017.

Tanto en la contratación de seguros de salud come in seguros de vida oppure invalidità permanente, se realiza con más o menos cuidado un “cuestionario de salud”. En dicho cuestionario se realizan una serie de preguntas al cliente. La diligencia tanto por parte de la aseguradora como por el cliente al realizar el cuestionario es extraordinariamente importante: Si aparecen antecedentes de enfermedades que puedan aumentar el riesgo de la aseguradora, probablemente rechazará la contratación.

Y si el tomador infringe su deber de responder adecuadamente al cuestionario, se podría reducir la indemnización o incluso, rechazarse totalmente su pago en caso de siniestro.

La Ley del Contrato de Seguro establece el dovere di reporting del rischio Articolo 10:

Articolo 10
El tomador del seguro tiene el deber, prima della conclusione del contratto, a dichiarare all'assicuratore, in base al questionario ha presentato ad esso, tutte le circostanze a lui note che possono influenzare la valutazione del rischio. Esso è esente da questo obbligo se l'assicuratore o quando sottoposti questionario, anche sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él.
L'assicuratore può recedere dal contratto con una dichiarazione indirizzata al contraente di assicurazione entro un mese, contando di conoscenza della prenotazione o inesattezza della polizza di assicurazione. Corresponderán al asegurador, salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración a la que se refiere el párrafo anterior, la prestación de éste se reducirá proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación.

El Tribunal Supremo ha dado respuesta en sucesivas sentencias a las principales cuestiones que se plantean al respecto:

1.- ¿Cuál es el valor del cuestionario de salud? Ante la falta de requisitos formales de dicho cuestionario ¿Quién tiene que afrontar las consecuencias de una redacción imprecisa o excesivamente genérica?

2.-¿Cuál es el deber del tomador en cuanto al cuestionario? ¿Tiene que dar una respuesta exhaustiva o debe limitarse a responder a lo que le preguntan?

la frase 726/2016, di 12 Dicembre, resume la jurisprudencia sobre el deber de declaración del riesgo en los “cuestionarios de salud”. Se refiere a la sentencia 72/2016, di 17 Febbraio, che gli stati:

«La jurisprudencia de esta Sala sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS (.... ) viene declarando que dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, più di una dichiarazione dovere, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, come questo, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos. Esta configuración se aclaró y reforzó, si cabe, con la modificación del párrafo primero de este art. 10, al añadirse un último inciso según el cual “[q]uedará exonerado de tal deber (el tomador del seguro) si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, anche sometiéndoselo, Nel caso di circostanze che possono influire sulla valutazione del rischio e non sono coperti da ' ( STS 2 Dicembre 2014 ).

Cioè, el deber del cliente en la contestación del cuestionario se da por cumplido:

«contestando el cuestionario que le presenta el asegurador, che assume il rischio se non è presente o farlo incompleto ( SSTS 25 Ottobre 1995 ; 21 Febbraio 2003 ; 27 Febbraio 2005 ; 29 Marzo 2006 ; 17 Luglio 2007, rec. 3121/2000 )”. ( STS 4 Dicembre 2014 )»

Para que la aseguradora no abone la indemnización en caso de siniestro e debe mediar dolo o culpa grave. Articolo 10 LCS prevé la facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro.

È considerato hay dolo o culpa graveen las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, anche se non sarà dannoso per l'altra parte ( Arti. 1260 e 1261 CC ), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario”.

La determinación de la existencia de dolo o culpa grave es de libre apreciación por el tribunal sentenciador.

La persona que efectivamente rellene el cuestionario (el cliente de su puño y letra o el empleado de la aseguradora) no modifican su valoración. Y la firma del cliente no implica que necesariamente que corresponda con la realidad.

Como se indica en la STS de 4 Dicembre 2014:

en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, Tanto quanto la sua firma appare alla fine del questionario, no habrá habido infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella. Pero si consta acreditado, quali, que los empleados rellenaron el cuestionario con las contestaciones suministradas por la tomadora, previa formulación de las preguntas que incluían aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una enfermedad de cáncer, en ese caso hemos de entender que ha existido una infracción del deber de declaración” .

Requisitos formales del “cuestionario de salud”

El cuestionario no requiere una forma especial. Se deja a voluntad de las aseguradoras el diseño de dicho cuestionario. Hasta el extremo de que si la entidad aseguradora no lo exige, debe pechar con las consecuencias. En la Ley del Contrato de Seguro no hay un deber de declaración sino un deber de respuesta por el cliente de lo que le interesa a la compañía aseguradora.

Requisitos materiales del “cuestionario de salud”

El deber del tomador se considera cumplido respondiendo a las preguntas del asegurador. La responsabilidad sobre la confección de un cuestionario incompleto recae sobre la aseguradora. Así se recoge en la STS de 17 Febbraio 2016:

"In questo senso, Caso 726/2016, di 12 Dicembre , declara que «configurado jurisprudencialmente el deber del tomador de declarar el riesgo como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunta el asegurador, y recayendo en este las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto (en el que se omitan circunstancias que puedan influir en la exacta valoración del riesgo), la controversia finalmente se contrae a determinar si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida por el asegurador) “fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas)».

La cuestión debe ser analizada caso por caso ya que la redacción de los cuestionarios de salud es distinta en función de la compañía aseguradora y de hecho, las resoluciones han sido diversas:

El planteamiento de cuestiones muy genéricas, permite que la falta de declaración de un problema de saluda concreto del tomador no se considere como incumplimiento del deber de responder. Es el caso de la STS de 16 Marzo 2016:

«Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro »

Tuttavia, cuando se hacen preguntas concretas y la respuesta no es acorde a la realidad se considera que se ha infringido el deber de declarar el riesgo: Es el caso de la STS de 12 Dicembre 2016:

“ no se le preguntó al tomador de forma meramente genérica si se encontraba en buen estado de salud o si había padecido o padecía en ese momento cualquier enfermedad o lesión, sino que se le preguntó específicamente acerca de patologías concretas (cardiacas, circulatorias, oncológicas, infecciosas del aparato digestivo o endocrinas -diabetes-) que además hubieran precisado tratamiento médico, constando al respecto que el asegurado sabía, al menos desde el año 1997, que sufría una patología cardiaca y respiratoria grave (....) lo relevante era que las cuestiones integrantes de la «Declaración de salud» fueron suficientemente claras para que el tomador pudiera razonablemente advertir, ser consciente y, pertanto, no ocultar, la existencia de antecedentes médicosanitarios relacionados con su estado de salud que debía percibir como objetivamente influyentes para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas (....)".

En otro caso análogo, Caso 72/2016, di 17 de febrero consideró la existencia de una actuación dolosa del tomador por ocultar a sabiendas datos sobre su salud (antecedentes sobre depresión y posterior trastorno bipolar, que precisaron tratamiento con medicación) cuando respondió negativamente a la pregunta de si había tenido o tenía alguna limitación psíquica o enfermedad crónica, y menos aún que también negara haber padecido en los cinco años anteriores alguna enfermedad que precisara tratamiento médico.

Volviendo sobre el caso de la frase 5 Aprile 2017, Dª Eulalia presentó demanda contra la compañía Rural Vida S.A. solicitando que se le condenase al pago del capital asegurado por un seguro de vida suscrito al contratar un préstamo hipotecario.

Il Tribunale di primo grado n 6 de Alzira desestimó la demanda nella frase 22 Settembre 2014.
La demandante interpuso recurso de apelación que fue desestimado nella frase 29 Dicembre 2014 por la sección 8ª de la Audiencia Provincial de Valencia.

Al tiempo de suscribir la póliza y realizar la “declaración de salud” la demandante ya llevaba varios años bajo seguimiento por posible psicosis inducida por el consumo de cocaína (desde el año 2003) y bajo tratamiento médico psiquiátrico continuado.

Il 8 Novembre 2011 la demandante fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluta.
Tuttavia, comunicado el siniestro a la aseguradora, ésta le negó la indemnización, por haber omitido “circunstancias relevantes para la valoración del riesgo”.

Revisado el recurso de casación por el Alto Tribunal, considerato, dados los términos en que estaba redactada la declaración de salud por parte de la compañía aseguradora, ésta no preguntó sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a su salud mental y la tomadora no infringió su deber de respuesta. Pertanto, en aplicación del criterio de la sentencia 157/2016, di 16 Marzo:

"ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario -dichiarazione di salute- y la consecuencia de que por tal imprecisión no llegara a conocer el estado de salud de la asegurada en el momento de suscribir la póliza, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la prestación reclamada con base en los arts. 10 e 89 LCS . "

In definitiva, se estima el recurso de casación y se condena a la entidad aseguradora a a pagar a la beneficiaria la suma de 171.938,45 euro y a pagar a la demandante las cantidades reclamadas en la demanda en concepto de intereses (remuneratorios del capital del préstamo hipotecario) y gastos bancarios que la parte demandante haya ido abonando desde la fecha del siniestro, con los intereses de demora del art. 20 LC.

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