Comment est défini « accident » dans un contrat d'assurance?

Seguro de Accidentes

La définition de « accident » convenu par les parties au contrat d'emporte assurance sur celle de l'art. 100 LCS

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Article 100 le Droit des contrats d'assurance définit le concept d'accident sans préjudice de la délimitation du risque que les parties ont fait dans le contrat.

2e section de la Cour provinciale de Lleida, dans l'affaire 19 Septembre 2019 (Res. Non. 424/2019)  Il résolut en faveur de l'assuré dans un litige sur un accident. La compagnie d'assurance a refusé de indemnisent les jours impeditive assurés à partir du concept d'accident spécifié dans l'art. 100 Droit des contrats d'assurance. Il a conclu l'audience que les allégations de l'assurance étaient fondées sur une prémisse erronée sur le stand uniquement sur le concept de l'article, ils doivent d'abord participer naissance au concept convenu par les parties au contrat et, Secondairement aux articles de la LCS.

Rappel des faits

La 4 Mai 2014 M. Alfonso il a signé avec un contrat de prêt bancaire.

Directement lié à cette même date et la, Il a signé avec l'assureur SegurCaixa ADESLAS ASSURANCE ET RÉASSURANCE une contrat d'assurance. La banque a été le principal bénéficiaire irrévocable par la 100% de débit et / ou d'un prêt de frais de référence.

La contrat d'assurance statut garanti incapacité temporaire. Dans la politique elle-même a été défini la incapacité temporaire la situation "irréversible, transitoire prévu et assuré réversible, soit en raison d'une maladie ou d'un accident, nécessitant des soins médicaux et / ou de traitement et de la même, sur ordonnance, implique l'interruption du développement de l'activité économique ou funcionarial correspondant. »

Parmi les exclusions de prestations d'invalidité temporaire, la cláusula 2.3.5) Il envisage en tant que tel "un processus ou d'une pathologie dont le seul ou le principal symptôme est la douleur, n'a pas accidentelle directe ou d'origine traumatique et sa cause ne sont pas démontrables des tests de diagnostic médical ".

Le jour 23 Octobre 2015, pour la réalisation d'une classe d'éducation physique, et, police d'assurance toujours valide, M. Alfonso a souffert accident du travail.

La lésion se composait d'un type lombaire aiguë traumatique detente et ainsi a été trouvé par l'orthopédiste dans son rapport 21 Février 2016.

Cette blessure a causé incapacité temporaire en Sr. Alfonso de 3 Novembre 2015.

Primera Instancia

La 28 Février 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº 8 Lleida a statué l'estimation de la poursuite intentée par D. Alfonso.

Il a ordonné au défendeur de payer au demandeur le montant de 5.073,40 euros pour la compensation de la couverture incapacité temporaire inclus dans le contrat d'assurance. Tout cet intérêt ainsi que l'article 20 LCS.

Cour provinciale

seguro de accidentesLe défendeur assureur fait appel. Il n'a pas contesté l'accident subi par M.. Alfonso: Il a refusé il est arrivé à un accident dans les conditions exigées par l'art. 100 Droit des contrats d'assurance (LCS).

En effet, les affaires civiles nécessaires était qu'il était une blessure corporelle résultant d'un causer soudaine externe, étranger à l'intention de l'assuré. Il doit provenir d'une autre cause de la maladie organique. Ils ont été exclus des lésions organiques qui peuvent se produire tout d'un coup, mais par origine interne étaient.

Par conséquent, l'assurance a fait allusion à l'appréciation erronée de la preuve qu'il a engagé le jugement de première instance. Aucun enregistrement dans la documentation médicale accidentelle ou d'origine traumatique de la maladie qui a causé un congé de maladie. Mais au lieu s'il y avait une maladie dégénérative pré-existante.

Il a allégué que l'appelant n'a pas établi le cours traumatique, entre la contusion hypothétique et bas onze jours médicaux étaient loin. Aussi, aucune trace de cette contusion hypothétique était la cause de congé de maladie.

Donc, l'appelant a prétendu que une origine accidentelle ou traumatique claire n'a pu être établie, dont le témoignage dans tous les cas, il était à l'acteur. Et il est donc illogique que la déclaration a affirmé qu'il n'y avait aucune preuve de la dégénérescence lombaire.

L'appelant avait demandé l'application des motifs d'exclusion du paragraphe 2.3.5) de la police d'assurance.

La 19 Septembre 2019 2e section de la Cour provinciale de Lleida a donné un jugement rejetant l'appel de SegurCaixa.

Il a considéré l'auditoire que les arguments de l'appelant étaient fondées sur une prémisse erronée sur le stand uniquement sur la concept art accident. 100 LCS, ainsi que la focalisation du débat sur l'absence de preuves sur l'incapacité de lésion traumatique décisive.

La art. 100 LCS recueilli une définition d'accident, mais, que la disposition elle-même déterminée, "sans préjudice de la délimitation du risque que les parties ont fait dans le contrat". Pour ce que, D'abord, il était nécessaire d'aller Je suis d'accord entre les parties.

A propos, l'intimé a renvoyé à l'introduction par le demandeur des faits qui n'étaient pas d'abord controversé. puis, Il n'a jamais contesté le fait que faire tomber la cause médicale de l'accident.

La Cour a noté que le défendeur n'a pas contesté en première instance l'existence de l'accident ou la cause de congé de maladie. Donc, il n'a pas été autorisé dans la causalité soulevée est remise en question entre eux.

Il est vrai que le rapport médical a révélé la maladie dégénérative de la colonne vertébrale. Mais comme il a noté dans la décision attaquée, estimateur Sr. Calixto dit que cette maladie dégénérative était normale et habituelle à l'âge d'une personne et profession de Sr. Alfonso.

Dans plus de trente ans d'activité professionnelle (à partir de 1984), M. Alfonso n'a subi aucun congé de maladie pour une faible douleur au dos, ni aucune autre pathologie liée à cette. Ni elle consistait dans l'histoire clinique transmis tous les soins médicaux ou de traitement avant l'accident qui pourrait être lié à cette pathologie.

Le Juzgadora instance n'a pas précisé qu'il n'y avait aucune preuve de la dégénérescence lombaire de M.. Alfonso, mais il n'y avait pas de preuve pour déterminer que l'acteur a subi la douleur avant l'accident ou reflètent une situation de dégénérescence grave ou supérieure à la normale.

Je ne pouvais pas être étiquetée comme déraisonnable, conclusion absurde ou irrationnelle de l'instance assis par Juzgadora rejetant une origine dégénérative de la lésion et d'envisager la place, l'incapacité de travail a été causé par une cause traumatique.

La clause d'exclusion en invoquant l'appelant n'a pas demandé de ne pas donner des estimations précises à l'effet.

Il n'a pas été simplement qu'il avait établi l'existence de l'accident,  mais, en fin de compte, les tests effectués pour prouver le critère d'évaluation de Juzgadora instance. Et en particulier, à la conclusion que si elle avait été établie la pathologie traumatique, et le lien de causalité entre celui-ci et l'incapacité temporaire de l'assuré.

La Cour a rejeté l'appel et a confirmé le jugement de première instance.

Conclusion

Pour définir la accident à long terme aux fins d'un contrat d'assurance, il faut d'abord accepté par les parties et, en l'absence de définition assisteront à l'art. 100 LCS.

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