Dolo en el cuestionario de salud del seguro de vida

cuestionario de salud

Pour qu'une fraude se produise dans l'action du preneur d'assurance-vie, il faut que l'écart soit pertinent et ait un impact sur l'évaluation des risques par l'assureur

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C'est ce qu'a déclaré la section 1 du tribunal provincial de Murcie dans le jugement no. 100/2018, de 19 Février.

Contexte de l'assurance-vie

Le jugement trouve son origine dans un contrat d'assurance-vie conclu le 12 Septembre 2005, entre D. Iván y Cajamar Vida S.A. Assurance et réassurance, dont l'indemnité a été réclamée par une déclaration du preneur d'assurance dans une situation de invalidité permanente absolue par l'INSS sur 25 Novembre 2014.

Avant cette demande, l'assureur a rejeté le paiement exigé par le preneur d'assurance en faisant valoir que D. Iván n'avait pas fourni les justificatifs médicaux demandés par l'assureur.

Iván a poursuivi Cajamar Vida S.A. demandant le paiement de l'indemnité pour l'assurance arrangée et il a fait valoir que le paiement n'était pas applicable parce que le demandeur avait été diagnostiqué dans l'année 2000 de HTA (Hypertension) situation qu'il avait cachée à l'assureur au moment de la souscription de l'assurance, étant une condition médicale déterminant le handicap.

Primera Instancia

Le tribunal de première instance n ° 2 de Caravaca de la Cruz a tranché par un arrêt du 28 Mars 2017, estimer entièrement la demande condamnant l'assureur à payer la prestation.

La Cour a compris qu'il n'y avait pas de dissimulation par D. Ivan de circonstances essentielles liées à des maladies préexistantes lors de la signature de la police d'assurance.

Un appel a été interjeté contre cette décision par le défendeur qui a fait valoir une erreur dans l'appréciation des preuves et l'incohérence de la sentence et a insisté pour que le candidat remplisse le questionnaire médical en donnant des réponses contradictoires avec les informations médicales, situation qui supposait une dissimulation volontaire de la vérité affectant le risque contracté.

Cour provinciale

La Chambre a concentré son étude sur déterminer si l'assuré a agi frauduleusement en remplissant le questionnaire de santé.

À cet égard, la première chose qu'il a prise en compte est qu'en cas de détermination de l'existence d'une fraude, l'art. 89 Droit des contrats d'assurance (LCS) parce que plus que 1 année depuis la conclusion du contrat d'assurance jusqu'au moment où l'assureur a fait valoir l'existence d'inexactitudes dans les déclarations du preneur d'assurance.

Face à cette question, La Chambre a rappelé l'existence d'une doctrine jurisprudentielle à cet égard et a notamment mentionné ce qui était indiqué dans la STS 17 Février 2016 qui renvoie à l'obligation de déclarer le risque de l'art. 10 LCS comme ça:

"dit précepte, situé au titre I concernant les dispositions générales applicables à tous les types d'assurance, a configuré, plus d'une déclaration de service, un devoir de réponse ou de réponse du preneur d'assurance à ce qui est demandé par l'assureur, comme cela, pour leur meilleure connaissance de la pertinence des faits aux fins de l'évaluation adéquate des risques, Vous devez demander au contractant toute information que vous jugez appropriée [...]

de l'obligation de la loi de déclarer preneur d'assurance à l'assureur, avant la conclusion du contrat et conformément au questionnaire qu'il soumet, toutes les circonstances connues de lui qui peuvent influer sur l'évaluation des risques, Il est rempli en répondant au questionnaire présenté par l'assureur, qui assume le risque si pas présent ou faire incomplètement".

Adicionalmente, à STS 4 Décembre 2014 les conséquences du manquement à cette obligation ont été signalées, qui peuvent être résumées comme suit:

"un) Le pouvoir de l'assureur ‘résilier le contrat au moyen d'une déclaration adressée au preneur d'assurance dans un délai d'un mois, de la connaissance de la réservation ou des inexactitudes du preneur d'assurance’.

b) La réduction de la prestation de l'assureur ‘proportionnellement à la différence entre la prime convenue et celle qui aurait été appliquée si la véritable entité du risque avait été connue’. Cette réduction n'a lieu que si le sinistre survient avant que l'assureur ne fasse la déclaration de résiliation..

c) La libération du paiement de la prestation de l'assureur. Cet effet se produit uniquement, conformément à l'article 10 II, dernier élément, LCS, s'il y a eu intention ou négligence grave du preneur d'assurance".

Concernant le concept de «fraude» mentionné la Cour provinciale, se référant à la jurisprudence de la Cour suprême, que cela concorde, "bien qu'il ne sera pas préjudiciable à l'autre partie (arts. 1260 et 1261 CC), et dans les déclarations faites avec un inexcusable manque de diligence pour répondre au questionnaire " et, tel que défini par le STS de 15 Novembre 2007 est l' « réticence à exprimer les circonstances connues du preneur d'assurance qui peuvent influencer l'évaluation des risques et qui, si elles étaient connues de l'assureur, auraient influencé de manière décisive la volonté d'y adhérer ».

Y agregó la Sala que se trata de una expresión de buena fe presente en las relaciones de aseguramiento en las que el asegurado es el que tiene conocimiento de las circunstancias que concurren en su caso a los efectos de concretar el riesgo real asegurado y dicha colaboración es necesaria a los efectos de determinar el riesgo y la prima correspondiente.

Esas inexactitudes en la información del cuestionario deben tener una especial relevancia, así como lo señaló la STS de 2 Décembre 2014:

"es necesario que la discordancia sea relevante, porque las circunstancias en las que se basó la valoración del riesgo hubieran influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato".

En ese análisis, La Cour provinciale a rappelé un prononcé de l'article 4 de 17 Mars 2016 dans lequel il a souligné que la preuve de cette fraude ou de cette négligence grave était à la charge de l'assureur parce que la fraude ne peut être présumée et qualifiée, dans les mots du vivant "comme nous l'avons indiqué dans le SAP Murcia (5ª) de 1 Mars 2016, que la jurisprudence a eu tendance à ne pas apprécier l'exemption de fraude en cas de dissimulation de données sur des maladies antérieures non graves ou sans lien de causalité avec le risque assuré, accepter cette exonération dans les cas où les maladies existaient objectivement et devraient être connues de l'assuré au moment de la perfection du contrat".

Tenant compte de ce qui précède, le LCS envisagé dans son article 10 les conséquences de l'inexactitude ou de la réticence du preneur d'assurance dans les informations fournies dans la déclaration de santé, intention exigeante ou culpabilité grossière; mais pour l'assurance-vie cette inexactitude ou réticence et son effet libératoire de la prestation assurée, elle repose uniquement sur les hypothèses de fraude du preneur d'assurance, afin que la négligence grave n'exclut pas la couverture de la réclamation.

La Chambre a rappelé que «le raisonnement de l'appelant oublier l'application préférentielle de la règle spéciale, dans ce cas, l'article 89 LCS au siège de l'assurance-vie, sur la règle générale, c'est l'article 10 LCS ».

Examen des éléments de preuve, la Cour provinciale a affirmé que D. Iván omitió en el cuestionario la información sobre su padecimiento de HTA desde el año 2000, pero esta no fue considerada por la Sala como dolosa ni se evidenció que guardara relación con la enfermedad que dio lugar a la incapacidad permanente absoluta, toda vez que esta (la HTA) estuvo motivada por una insuficiencia renal de estadio 5 que requirió un trasplante de riñón, situación que no existía en la fecha en que se firmó el contrato de seguro.

Y al respectó precisó la Sala que para apreciar dolo cuando existe una ocultación intencionada por el tomador del seguro de circunstancias conocidas por el mismo, es necesario que estas cumplan dos condiciones:

“a) que sean relevantes y b) que tengan incidencia sobre la valoración del riesgo por la aseguradora. En caso de que se trate de hechos posteriores a la firma del cuestionario, como ocurre con la enfermedad invalidante, no es posible hablar en ningún caso de dolo o culpa grave del asegurado única vía que permite el artículo 89 LCS para la denegación de la cobertura del siniestro una vez transcurrido más de un año desde la firma del contrato".

Finalmente se destacó que el reconocimiento del siniestro inicialmente fue negado por la aseguradora porque D. Iván no aportó la documentación requerida y solamente en la contestación de la demanda es cuando introdujo la existencia de dolo en las respuestas al cuestionario de salud y por ello lo calificó como uno de los casos más paradigmáticos de negativa injustificada de pago de la prestación asegurada en atención a la escasa importancia de las inexactitudes del cuestionario, le durée du contrat, la diferencia temporal entre su firma y el siniestro, le falta de relación entre la inexactitud y la enfermedad que provocó la declaración de incapacidad permanente absoluta así como la propia pasividad de la aseguradora en la prueba de la concurrencia de causa de exclusión de cobertura.

Conclusion

En consideración de todo lo señalado se desestimó el recurso de apelación y en consecuencia se dejó en firme la decisión adoptada por el Juez de Primera Instancia que reconoció la indemnización por el seguro de vida solicitada por el demandante.

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