Dolo en el cuestionario de salud del seguro de vida

cuestionario de salud

Para que concurra dolo en la actuación del tomador del seguro de vida es necesario que la discordancia sea relevante y tenga incidencia sobre la valoración del riesgo por la aseguradora

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Así lo señaló la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Murcia en sentencia nº 100/2018, de 19 Février.

Antecedentes del seguro de vida

La sentencia tiene su origen en un contrato de seguro de vida concertado el 12 Septembre 2005, entre D. Iván y Cajamar Vida S.A. Assurance et réassurance, cuya indemnización se reclamó por una declaración del tomador en situación de incapacidad permanente absoluta por el INSS el 25 Novembre 2014.

Ante esta solicitud, la aseguradora rechazó el pago requerido por el tomador argumentando que D. Iván no había aportado la documentación médica acreditativa que la aseguradora le solicitó.

Iván demandó a Cajamar Vida S.A. solicitando el pago de la indemnización del seguro concertado y esta argumentó que el pago no había lugar al pago porque el demandante había sido diagnosticado en el año 2000 de HTA (Hipertensión arterial) situación que había ocultado a la aseguradora en el momento de tomar el seguro, siendo una condición médica determinante de la incapacidad.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº2 de Caravaca de la Cruz resolvió mediante sentencia de 28 Mars 2017, estimar íntegramente la demanda condenando a la aseguradora al pago de la prestación.

El Juzgado entendió que no existió ocultación por parte de D. Iván de circunstancias esenciales relativas a enfermedades preexistentes a la firma de la póliza del seguro.

Contra esta decisión se interpuso recurso de apelación por la demandada que argumentó error en la apreciación de la prueba e incongruencia en la sentencia e insistió en que el tomador rellenó el cuestionario médico dando respuestas contradictorias con la información médica, situación que suponía una ocultación voluntaria de la verdad con afectación al riesgo contratado.

Cour provinciale

La Sala centró su estudio en determinar si el asegurado actuó de manera dolosa en la cumplimentación del cuestionario de salud.

Al respecto lo primero que tuvo en cuenta es que en caso de determinar la existencia de dolo sería de aplicación el art. 89 Droit des contrats d'assurance (LCS) parce que había transcurrido más de 1 año desde la perfección del contrato de seguro hasta el momento en que la aseguradora argumentó la existencia de inexactitudes en las declaraciones del tomador.

Frente a esta cuestión, la Sala recordó la existencia de la doctrina jurisprudencial al respecto y en particular mencionó lo afirmado en la STS 17 Février 2016 que se refiere al deber de declaración del riesgo del art. 10 LCS así:

"dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos [...]

para la jurisprudencia la obligación del tomador del seguro de declarar a la aseguradora, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple contestando el cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta".

Adicionalmente, à STS 4 Décembre 2014 se señalaron las consecuencias del incumplimiento de ese deber que pueden resumirse así:

"un) La facultad del asegurador derescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro’.

b) La reducción de la prestación del aseguradorproporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo’. Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.

c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, conformément à l'article 10 II, último inciso, LCS, si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro".

En cuanto al concepto de “dolo” mencionó la Audiencia Provincial, remitiéndose a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, que este concurre, "aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte (arts. 1260 et 1261 CC), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario” et, como lo definió la STS de 15 Novembre 2007 est l' « reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo ».

Y agregó la Sala que se trata de una expresión de buena fe presente en las relaciones de aseguramiento en las que el asegurado es el que tiene conocimiento de las circunstancias que concurren en su caso a los efectos de concretar el riesgo real asegurado y dicha colaboración es necesaria a los efectos de determinar el riesgo y la prima correspondiente.

Esas inexactitudes en la información del cuestionario deben tener una especial relevancia, así como lo señaló la STS de 2 Décembre 2014:

"es necesario que la discordancia sea relevante, porque las circunstancias en las que se basó la valoración del riesgo hubieran influido en las condiciones en que se contrató el seguro y en la decisión del asegurador de aceptar el contrato".

En ese análisis, la Audiencia Provincial recordó un pronunciamiento de la Sección 4ª de 17 Mars 2016 en la que señaló que la prueba de ese dolo o culpa grave estaba a cargo de la aseguradora pues el dolo no se puede presumir y matizando, en palabras de la Sala “como indicábamos en la SAP Murcia (5ª) de 1 Mars 2016, que la jurisprudencia ha tendido a no apreciar la exoneración por dolo en supuestos de ocultación de datos de enfermedades previas no graves o sin relevancia causal para el riesgo asegurado, aceptándose tal exoneración en supuestos en los que las enfermedades objetivamente existían y debían ser conocidas por el asegurado en el momento de perfección del contrato".

Teniendo en cuenta lo señalado, la LCS contempló en su artículo 10 las consecuencias de la inexactitud o reticencia del tomador en la información entregada en la declaración de salud, exigiendo dolo o culpa grave; mais para los seguros de vida esa inexactitud o reticencia y su efecto liberatorio de la prestación asegurada, solo se predica de los supuestos de dolo del tomador, de manera que la culpa grave no excluye la cobertura del siniestro.

La Sala recordó que “el razonamiento realizado por el apelante olvida la aplicación preferente de la norma especial, en este caso el artículo 89 LCS en sede de seguros de vida, sobre la norma general, esto es el artículo 10 LCS”.

Revisado el material probatorio, afirmó la Audiencia Provincial que D. Iván omitió en el cuestionario la información sobre su padecimiento de HTA desde el año 2000, pero esta no fue considerada por la Sala como dolosa ni se evidenció que guardara relación con la enfermedad que dio lugar a la incapacidad permanente absoluta, toda vez que esta (la HTA) estuvo motivada por una insuficiencia renal de estadio 5 que requirió un trasplante de riñón, situación que no existía en la fecha en que se firmó el contrato de seguro.

Y al respectó precisó la Sala que para apreciar dolo cuando existe una ocultación intencionada por el tomador del seguro de circunstancias conocidas por el mismo, es necesario que estas cumplan dos condiciones:

“a) que sean relevantes y b) que tengan incidencia sobre la valoración del riesgo por la aseguradora. En caso de que se trate de hechos posteriores a la firma del cuestionario, como ocurre con la enfermedad invalidante, no es posible hablar en ningún caso de dolo o culpa grave del asegurado única vía que permite el artículo 89 LCS para la denegación de la cobertura del siniestro una vez transcurrido más de un año desde la firma del contrato".

Finalmente se destacó que el reconocimiento del siniestro inicialmente fue negado por la aseguradora porque D. Iván no aportó la documentación requerida y solamente en la contestación de la demanda es cuando introdujo la existencia de dolo en las respuestas al cuestionario de salud y por ello lo calificó como uno de los casos más paradigmáticos de negativa injustificada de pago de la prestación asegurada en atención a la escasa importancia de las inexactitudes del cuestionario, le durée du contrat, la diferencia temporal entre su firma y el siniestro, le falta de relación entre la inexactitud y la enfermedad que provocó la declaración de incapacidad permanente absoluta así como la propia pasividad de la aseguradora en la prueba de la concurrencia de causa de exclusión de cobertura.

Conclusion

En consideración de todo lo señalado se desestimó el recurso de apelación y en consecuencia se dejó en firme la decisión adoptada por el Juez de Primera Instancia que reconoció la indemnización por el seguro de vida solicitada por el demandante.

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