Guia para reclamar un seguro de vida

seguro de vida

In this guide we review the procedure to successfully claim the fulfillment of a life insurance contract the insurer

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Then, We collect the areas in which we focus in this legal guide:

CONTENTS TREATED IN THIS GUIDE LEGAL

1. Nature of contracts of life insurance and critical control.

2. Personal items in life insurance contracts.

3. Consequences of non-payment of insurance premium.

4. fundamental terms.

5. Life insurance contracts linked to other products.

6. Controversy health questionnaire.

7. Some judgments about life insurance.

8. The importance of having a lawyer specializing in life insurance

1. NATURE OF LIFE INSURANCE CONTRACTS AND REGULATION FUNDAMENTAL

As the law 50/1980, of 8 October, Insurance Contract (onwards, LCS), in his article 1, "The insurance contract is one for which the insurer undertakes, by charging a premium and if the event occurs whose risk is hedged to indemnify, within agreed limits, the damage to the insured or to meet capital, income or other benefits agreed. " It is a definition to which we referred in our entry on unfair terms in insurance contracts, of 18/09/2017.

The contrato de seguro de vida, It is a specific type of insurance contract persons. De acuerdo con el artículo 80 LCS, insurance contracts people are those who are used to hedge risks "That may affect the existence, integrity, or health of individuals. "

That group insurance contracts on people is regulated under Title III LCS, and comprises, in addition to the life insurance contract, accident insurance, disease, health care, Death and dependence.

Within that Title III, Articles 83 a 99 regulating the life insurance contracts. The article itself 83 LCS indicates that the life insurance contract is one for which "The insurer undertakes to satisfy the beneficiary capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente.”

Depending on what the insured risk, we can distinguish the following types of life insurance contracts:

1. Death insurance: It is covering the risk of the insured person dies.

2. Survivorship insurance: covering the risk of the insured person survives beyond a certain date.

3. mixed insurance: It is covering both the risk of death, as the survival of the insured person.

4. Disability Insurance: charged by the risk that the insured person put at a total disability, absolute or serious disability, according to what is agreed in the contract.

2. PERSONAL ITEMS IN LIFE INSURANCE CONTRACTS

Knowing the nature of the life insurance contract and types that can be found, it is necessary to refer to the different people who may be involved in an insurance contract. In general, in addition to the insurance company, persons involved life insurance can take the place of the insurance taker, del asegurado, or the beneficiary. It is also possible that several or all roles coincide in the same person.

Taker insurance who he is contracted with the insurance company life insurance in particular. It is also, therefore, the obligation to pay insurance premiums.

the insured is the person who holds the risk to be hedged with insurance. In insurance covering the risk of death of the insured, when the policyholder is a person other than the insured is necessary that it also consents to the conclusion of the insurance contract. On the other hand, the insured may never be disabled or under 14 years old, and if, being older, is less, the consent of their legal representatives will be necessary.

The beneficiary of the insurance It is who will receive the benefit of the insurance company if the risk is verified. It shall be appointed by the insurance taker, you can do both in the policy and later, or even testament, can also revoke any beneficiary, provided that he had not given up that power. If, performing risk, there was no beneficiary declared, compensation or income to pay the insurance company will enter the patrimony of the policyholder, to be distributed under the hereditary rule if it has died. Also, compensation is divided among all beneficiaries equally, where there are several, but if they are heirs will distribute according to the hereditary quota they have been assigned.

3. Consequences of non-payment of the insurance premium

We must make special reference also to the consequences of non-payment of the premiums for the same. To this article refers 15 LCS, which provides for the following two assumptions made differentiated:

1. If payment of the first premium lack, or single premium, insurance contract:

Then the insurer is released from the obligation to perform the service agreed (pay compensation, or income, for example), and can therefore by executive demand payment of the same, how to proceed to terminate the contract.

To terminate the contract in this case, it is sufficient that the insurer withdraws from the contract, without requiring there is a court statement to respect (SSTS 17 January 1986 and 4 April 1990).

2. If payment of a lack of the following raw:

Coverage will be suspended (the insurer being released from its obligation) one month after the day on which the deadline to pay that premium. Also, if six months elapse without the insurer claim the premium payment, it shall terminate the insurance contract.

This implies that, if the loss occurs during that month, the insurance company compensation due will continue to be required to pay, or to provide the service to which it had committed (STS 5 March 2004, among many). Also, in the case that the premium is paid by direct debit, there are court rulings that establish the opening day of the "month of grace" on the date the insurer will notify the policyholder of the insurance had not been able to charge premium.

Also, both one and the other course, it must be emphasized that "If between the date of the contract and the occurrence of the facts irrefutable notice from the insurer, for having terminated the contract for non-payment of premium, however, pending collection it, It understood that the insurer was to force the contract " (STS 17 October 1991).

In any case, must remember that, if the contract has not been terminated or canceled in previous cases (either because the insurance company will not proceed with it in the first case, or that require the payment of the premium in the second), the back cover to take effect at midnight of the day the policyholder paid the overdue premium.

4. KEY DEADLINES IN LIFE INSURANCE

Regarding the claim of the provision agreed in the insurance contract the insurer, There are two deadlines are essential, and that must be mastered and know completely, because they directly affect the obligation of the insurer to perform the agreed service (deliver capital, rent or any other provision), and, therefore, also to the right of the beneficiary to receive the benefit. These key deadlines are as follows:

1.- Deadlines to notify the insurance company of the accident production

First, it is essential to note that the term has the taker insurance, the insured, or the beneficiary to notify the insurance company that has taken the risk against which had been the insurance (Sinister).

As already we indicated, such loss can consist death of the insured, or survival, or has entered into a situation of disability.

Specifically, Article 16 LCS explicitly that "The insurance policyholder or the insured or the beneficiary should I inform the insurer of the occurrence of the incident within a maximum period of seven days have known, unless it is set in a broader term policy. Failure to comply, the insurer may claim damages caused by the lack of declaration. Este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio.”

That way, la consecuencia fundamental de incumplir dicho plazo es que la aseguradora podrá reclamar los daños y perjuicios que haya sufrido como consecuencia de ese retraso. Generally, se referirán al agravamiento del siniestro durante el plazo en el que no se reclamó.

El problema es que, si ya de por sí el plazo es de una duración muy reducida, es perfectamente posible que, for example, en caso de fallecimiento del asegurado, el beneficiario ignore que la persona fallecida tenía un seguro de vida. La solución para esta situación de desconocimiento pasa por solicitar un certificado de contratos de seguros de cobertura de fallecimiento, en el que se podrá comprobar si la persona sobre la que se solicita el certificado tenía contratado algún seguro y con qué entidad.

However, la solicitud de ese certificado, que se presenta mediante el modelo 790 por vía postal, presencial o telemática, no se puede formular hasta que no hayan transcurridos 15 días hábiles desde defunción de la persona asegurada. Ello sitúa al beneficiario o tomador del seguro prácticamente en un incumplimiento forzoso del plazo de 7 días que hemos señalado antes.

Fortunately, Article 16 LCS continúa indicando que “este efecto no se producirá si se prueba que el asegurador ha tenido conocimiento del siniestro por otro medio. El tomador del seguro o el asegurado deberá, also, dar al asegurador toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro. En caso de violación de este deber, la pérdida del derecho a la indemnización sólo se producirá en el supuesto de que hubiese concurrido dolor o culpa grave.”

So, in any case, si la falta de notificación en el plazo de 7 días se debe a un motivo que no sea negligente ni deliberado, no es necesario preocuparse. Basta con solicitar el certificado tan pronto como sea posible, guardar el justificante de presentación, y notificar a la aseguradora el siniestro tan pronto como lo recibamos.

On the other hand, es necesario diferenciar el deber de informar de la producción del siniestro en el plazo establecido de 7 days, del deber de proporcionar a la aseguradora toda clase de informaciones sobre las circunstancias y consecuencias del siniestro, puesto que mientras la primera se refiere a comunicar el propio hecho en que consista el riesgo verificado, la segunda la se extiende a las circunstancias complementarias de ese hecho generador del daño asegurado. Esa distinción es fundamental porque, como indica el Tribunal Supremo en su sentencia 264/2016, of 20 April 2016, “es posible cumplimentar aquella primera obligación y desatender luego los deberes de información complementaria a la aseguradora.”

En dicha sentencia podemos encontrar un ejemplo de lo que puede ocurrir si, además de notificar el siniestro, no se comunican a la aseguradora todas las circunstancias que puedan surgir de manera simultánea o posterior y que se refieran al mismo:

El Consorcio Hospital General Universitario de Valencia había demandado a Zurich España S.A. por no atender el pago de la indemnización que el propio hospital debía a D. Alexander como responsabilidad patrimonial. En febrero de 2007 se formuló por D. Alexander solicitud de responsabilidad patrimonial, pero el hospital solamente hizo dos comunicaciones a la aseguradora, una el 19 June 2008, para notificar la producción del siniestro, y otra el 27 July 2010, para notificar la sentencia que condenaba definitivamente al hospital a pagar la indemnización por responsabilidad patrimonial.

Sobre esos hechos, la aseguradora se negaba a satisfacer indemnización alguna, entendiendo que el Consorcio Hospital General Universitario de Valencia había incumplido su obligación de proporcionarle información sobre las circunstancias del siniestro. The Supreme Court, como podrán imaginar, dio la razón a Zurich España S.A., e indicó que el hospital había incurrido en grave desatención de sus obligaciones y había causado un grave perjuicio al asegurador, al que se le ha impedido toda posibilidad de defensa en los procedimientos que se habían sustanciado.

2. Plazo de prescripción para reclamar a la entidad aseguradora el cumplimiento del contrato

Last, el plazo de prescripción de la acción para reclamar el cumplimiento del contrato de seguro es el más importante de entre todos los demás, porque será el plazo que determine si, existiendo contrato de seguro, la entidad aseguradora tendrá o no obligación de pagarnos la indemnización acordada.
En relación con dicho plazo, Article 23 LCS dispone específicamente que “las acciones que se deriven del contrato de seguro prescribirán en el término de dos años si se trata de seguro de daños y de cinco si el seguro es de personas.”
However, lo anterior no implica tener que interponer la correspondiente demanda en dicho lapso temporal, pues al ser un plazo de prescripción y no de caducidad, siempre será posible interrumpir el plazo mediante una reclamación extrajudicial de la que quede constancia fehaciente (for example, con un burofax certificado de contenido y con acuse de recibo).

5. LIFE INSURANCE CONTRACTS LINKED TO OTHER PRODUCTS

Usualmente y, especially, durante la burbuja inmobiliaria y el uso indiscriminado de las hipotecas, el seguro de vida se ha “ofrecido” de manera vinculada con otros productos financieros de naturaleza crediticia, como los préstamos con garantía hipotecaria, los adelantos de becas públicas o las tarjetas de crédito.

Decimos que se ha “ofrecido” porque, actually, han sido las entidades de crédito quienes han venido exigiendo a sus clientes que formalizasen un contrato de seguro como requisito para acceder a cualquier producto financiero. Y aunque, en teoría, era perfectamente posible que el cliente celebrase dicho contrato de seguro de vida con cualquier entidad, lo usual ha sido, y sigue siendo, que la propia entidad financiera ofrezca al cliente celebrar el contrato de seguro de vida con una entidad vinculada a ella.

El fin que las compañías perseguían era doble: on the one hand, conseguían asegurar el capital del eventual préstamo hipotecario en caso de fallecimiento o incapacidad del prestatario; por otro, aumentaban el volumen de contrataciones en su compañía aseguradora vinculada.

Well, ha sucedido después, en multitud de casos, que el cliente que había contratado el seguro de vida con la entidad aseguradora vinculada a la entidad financiera que le ofrecía el préstamo hipotecario, que finalmente celebró, fallecía o quedaba en una situación de incapacidad. Then, como el contrato de seguro de vida a cuya celebración había obligado el banco cubría el importe del préstamo para el caso de que falleciera o quedara el deudor incapacitado, los clientes solicitaban a la compañía aseguradora que pagara el préstamo, o a la propia entidad bancaria que reclamara el pago a aquella. Course, ni la entidad aseguradora pagaba, ni el banco reclamaba el pago de la indemnización a la aseguradora. Quite the contrary, se seguían pasando recibos por las amortizaciones a los herederos del prestatario fallecido, o al propio prestatario que había quedado en situación de incapacidad.

Fortunately, son múltiples las sentencias que, en esas situaciones, han venido condenando a las compañías aseguradoras a pagar el importe de los préstamos que habían cubierto. In that sense, es paradigmática la sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil N.º 1110/2001, of 30 November, cuando indica que “en la práctica de los préstamos hipotecarios su concesión por los Bancos se condiciona a que los prestatarios concierten un seguro de vida o de amortización que refuerza notablemente la garantía; plus, que si el prestatario no concierta el seguro con la compañía que libremente elija, el propio Banco se ofrece a gestionarlo con una compañía a la que está negocial o societariamente vinculado”.

However, es necesario ser lo suficientemente precavidos como para, si se formula demanda contra la entidad aseguradora, no pedir que la misma entregue la indemnización al deudor prestatario fallecido o que ha quedado en situación de incapacidad. Ello comportaría la desestimación de la demanda por falta de legitimidad activa (sentencia de la Audiencia Provincial de Cartagena N.º 164/2017, of 13 June), pues lo único que le corresponde a dicho prestatario, en tanto tomador y deudor, this is solicitar que se condena a la aseguradora a pagar al beneficiario, que es la entidad bancaria.

6. CONTROVERSY health questionnaire

En la mayoría de las reclamaciones a las aseguradoras para que cumplan el contrato de seguro de vida celebrado aparece un argumento utilizado por aquéllas para intentar liberarse de su obligación de pagar la indemnización.

Ese argumento consiste en alegar que, cuando se realizó el cuestionario de salud, el tomador del seguro no comunicó a la aseguradora la existencia de la enfermedad que, in the end, causó el fallecimiento o la incapacidad del asegurado.

Ese “deber de declaración del riesgo” aparece recogido en el artículo 10 LCS dispone que “el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo.”

However, del mismo artículo resultan dos limitaciones importantes a ese deber: the first, que no es exactamente un deber de declarar el riesgo, sino más bien un deber de contestar sin faltar a la verdad a las cuestiones que le formule la compañía aseguradora; la segunda, that no existe el deber de informar de circunstancias que el propio tomador del seguro desconociera al momento de celebrarse el contrato.

En relación a la primera limitación, podemos citar la sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza, of 07/07/2017, que entendió que la tomadora del seguro no tenía por qué soportar las consecuencias de que la aseguradora le hubiera realizado el test de salud de manera negligente, sin formular preguntas relativas a datos de salud mínimamente relevantes.

En cuanto a la segunda limitación, la sentencia de la Audiencia Provincial de Cartagena de 09/05/2017, condenó a la aseguradora a pagar la indemnización a los herederos de un tomador que, anticipando su fallecimiento por razones de salud (pero sin conocer qué le sucedía), celebró un contrato de seguro a prevención del bienestar de los suyos.

7. SOME JUDGMENTS LIFE INSURANCE

Entre otras muchas, no podemos terminar esta guía jurídica sin hacer referencia a los siguientes pronunciamientos judiciales:

Supreme Court Decision, First Chamber, 08/11/2007:

“El artículo 10, instead of conceiving a general and abstract terms the limits of duty of the policyholder to declare all circumstances known to him that may influence the risk assessment, ha acotado este deber limitándolo a la contestación del cuestionario que le someta el asegurador. Aparece así, no un deber espontáneo o independiente del tomador, sino un deber de responder a un cuestionario que tiene su precedente en el derecho suizo”.

Supreme Court Decision, First Chamber, 10/09/2015:

“Se dejó de pagar el segundo fraccionamiento de la segunda anualidad, que vencía el 19 August 2009. Transcurridos los seis meses desde este impago de la segunda prima, without the insurer had claimed payment, el contrato de seguro quedó extinguido de forma automática y por efecto de la propia disposición legal, sin que fuera preciso instar la resolución por alguna de las partes. Thus, the 19 February 2010 el contrato de seguro quedó extinguido, y cuando más tarde falleció el Sr. Fausto, este riesgo ya no estaba cubierto por haberse extinguido el seguro de vida.”

Supreme Court Decision, First Chamber, of 16/03/2016:

“Se infiere que la entidad aseguradora no cumplió previamente con su deber de someter al asegurado la cumplimentación de un cuestionario de salud, propiamente dicho, sin posibilidad, therefore, de que éste pudiera cumplir con su deber de responder a hechos o circunstancias que pudieran ser relevantes para la valoración del riesgo”

Sentencia del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción N.º 01 de Negreira, 14/07/2016:

“No se ha acreditado el consentimiento de los demandantes en la suscripción del llamado seguro de amortización del crédito por fallecimiento y debe acogerse la pretensión de nulidad por la falta de dicho consentimiento alegada en la demanda, con la consecuencia de la restitución del importe satisfecho y que ascendió a la suma de 11.053,95 euros, según resulta del doc. N.º 1 de la demanda y N.º 2 de la contestación.”

Supreme Court Decision, First Chamber, 05/07/2017:

“(…)dados los términos en que se encuentra redactada la declaración de salud por parte de la compañía aseguradora, no cabe entender que porque la tomadora no manifestara en 2009 los antecedentes de posible psicosis que padecía desde finales de 2003 estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, pues no se le preguntó […], ha de ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario -declaración de salud y la consecuencia de que por tal imprecisión no llegara a conocer el estado de salud de la asegurada en el momento de suscribir la póliza, sin que pueda apreciarse incumplimiento doloso por el tomador del seguro del deber de declaración del riesgo que permita liberar a la aseguradora del pago de la prestación reclamada con base en los arts. 10 and 89 LCS”

8. THE IMPORTANCE OF AN ATTORNEY IN LIFE INSURANCE

Los contratos de seguro de vida son productos complejos para una persona no especializada en ellos, porque incorporan multitud de cláusulas conteniendo condiciones generales, particulares y especiales, que incluso pueden aparecer como contradictorias entre sí. That is why so, desde aquí, recomendamos especialmente contar con la figura de un abogado especialista en seguros para asegurar que su reclamación sea útil y fructífera. Nos gustaría destacar los siguientes extremos:

1. La reclamación de un seguro de vida sin la intervención profesional de un abogado puede implicar que se faciliten a la compañía de seguros documentos o información que pueden ser perjudiciales para los intereses del asegurado.

2. Toda reclamación de un seguro exige establecer una estrategia extrajudicial, o pre-procesal, y judicial, o procesal, con carácter previo a la ejecución de cualquier actuación. El abogado especialista en seguros no sólo conoce la ley, sino también qué argumentos suelen utilizar las aseguradoras y cuáles son sus puntos débiles.

3. Also, conviene que antes de iniciar la reclamación se efectúe un informe o análisis de viabilidad de la reclamación, analizando globalmente las condiciones del contrato, el cuestionario de salud realizado, y las comunicaciones efectuadas con la entidad aseguradora, para determinar si la reclamación puede tener buen fin o no.

4. Generally, la documentación necesaria para estudiar la viabilidad de la reclamación del seguro de vida es la siguiente: a) Declaración de fallecimiento o incapacidad d la persona asegurada; b) Copia de la póliza de seguro, incluyendo condiciones particulares, especiales y generales; c) Recibos de pago de las primas del seguro; d) Cuestionario de salud realizado; and) Cualquier contacto o comunicación que haya existido con la compañía de seguros.

Ultimately, la Ley del Contrato de Seguro contiene especificidades y cuestiones no pacíficas en la jurisprudencia que hacen imprescindible la contratación de un abogado especializado en seguros de vida.

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