Inaplicación de las cláusulas limitativas en el contrato de seguro

 Seguro de accidentes

Condenan a Zurich a pagar la indemnización completa, sin aplicación de la cláusula limitativa del contrato de seguro

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La Audiencia Provincial de Cáceres ha entendido que el baremo que modulaba la indemnización a abonar al asegurado por la aseguradora en función de las secuelas que sufriera es una cláusula limitativa de sus derechos, por lo que ha condenado a la aseguradora a pagar el importe completo de la indemnización concretada en el contrato de seguro.

Nos referimos a la decisión adoptada por la Audiencia Provincial de Cáceres en su sentencia N.º 293/2017, de 06 de junio de 2017.

El 18 de octubre de 1996, D. Camilo suscribió un contrato de seguro de accidentes con la compañía aseguradora AM Seguros y Reaseguros S.A. (ahora Zurich España, Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.), en el que se cubrían, para el caso de accidente, los supuestos de muerte, invalidez permanente, invalidez temporal y asistencia sanitaria y gastos.

El 17 de abril de 2009, D. Camilo sufrió un accidente durante el trabajo que le provocó la amputación de parte del quinto dedo de la mano izquierda, y Zurich le pagó 16.543,14 € por incapacidad temporal.

A consecuencia de esa lesión (y de los tratamientos que exigía), el 28 de noviembre de 2011 el Juzgado de lo Social N.º 01 de Cáceres declaró a D. Camilo en situación de incapacidad permanente absoluta. En ese momento, D. Camilo reclamó a Zurich la cantidad de 120.144,40 €, que era la indemnización establecida para dicho siniestro en el contrato de seguro al que nos hemos referido.

No obstante, Zurich solamente le ofreció la cantidad de 2.402,88 €. Motivó su postura en que en las condiciones generales del contrato de seguro figuraba un baremo que fijaba la cantidad a indemnizar en función de las secuelas que sufriera el asegurado, de manera que, según ese baremo, el importe que correspondía a D. Camilo por las secuelas que sufría era del 2% del total previsto.

Ante esa respuesta, D. Camilo formuló demanda contra Zurich solicitando que se la condenara a pagarle tanto el importe íntegro de la indemnización prevista en el contrato, 120.144,40 €, como los intereses establecidos en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

El Juzgado de 1ª Instancia de Cáceres, en su sentencia de 06 de febrero de 2017, concluyó que el baremo era una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, y acordó condenar a la aseguradora a abonar a D. Camilo una indemnización de 120.144,40 €, pero no estimó la petición sobre los intereses.

Contra esa decisión, a su vez, interpusieron tanto Zurich como D. Camilo recurso de apelación, que es el que resolvió la audiencia provincial en la sentencia que venimos comentando.

En lo que se refiere al recurso de apelación interpuesto por Zurich, a juicio de la aseguradora el baremo al que nos venimos refiriendo era una cláusula delimitadora del riesgo, y no una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. De esa manera, no era necesario que D. Camilo la aceptara específicamente por escrito, pues este es un requisito exigible solamente para las cláusulas limitativas, pero no para las delimitadoras.

En relación con esa alegación, el tribunal recordó la doctrina del Tribunal Supremo que, en materia de distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos de los asegurados, indica que “la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato” (STS de 11 de septiembre de 2006) y que son “cláusulas delimitadoras aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial” (STS de 17 de marzo de 2006), mientras que son cláusulas limitativas aquellas en las que se establezca “una reglamentación del contrato que se oponga, con carácter negativo para el asegurado, a la que puede considerarse usual o derivada de las cláusulas introductorias o particulares” (STS de 15 de julio de 2009), de manera que “lo importante para calificar una cláusula como limitativa es que el asegurado vea limitados o restringidos sus derechos con relación, por ejemplo, a los que le han sido atribuidos en la parte de la póliza que negoció” (STS de 18 de marzo de 2009).

Todo ello llevó a la Audiencia Provincial de Cáceres a concluir que el baremo que determinaba el porcentaje de la indemnización total a recibir por el asegurado en función de las secuelas que sufriera era una cláusula limitativa de sus derechos que, como tal y de acuerdo con el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro, debió ser aceptada expresamente y por escrito por D. Camilo. Ello no ocurrió de ese modo y, por tanto, entendió que procedía no aplicar dicha cláusula.

Por otro lado, D. Camilo defendió en su recurso de apelación que la sentencia de primera instancia debería haber condenado a la aseguradora también al pago de los intereses establecidos en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

La Audiencia Provincial trajo a colación la doctrina del Tribunal Supremo contenida en su sentencia de 05 de abril de 2016 que indica expresamente que aunque “la existencia de causa justificada implica la inexistencia de retraso culpable o imputable al asegurador, y le exonera del recargo en que consisten los intereses de demora […] si el retraso viene determinado por la tramitación de un proceso, para que la oposición de la aseguradora se valore como justificada a efectos de no imponerle intereses ha de examinarse la fundamentación de la misma, partiendo de las apreciaciones realizadas por el tribunal de instancia.”

Desde ahí, el tribunal concluyó que la aseguradora ni había hecho un ofrecimiento previo en plazo legal (pues el ofrecimiento de 2.420,88 €, además de lo ínfimo que resulta en comparación al montante total de la indemnización, se hizo con un retraso de cuatro años desde la declaración de incapacidad permanente absoluta), ni había mantenido una postura procesal fundada. Ello, considerando que “el propósito del artículo 20 LCS es sancionar la falta de pago de la indemnización, o de ofrecimiento de una indemnización adecuada”, permitió a la Audiencia Provincial estimar el recurso de apelación interpuesto por D. Camilo.

Por todo ello, la Audiencia Provincial desestimó el recurso de apelación interpuesto por Zurich, estimó el recurso de D. Camilo, y confirmó la sentencia de primera instancia en la parte que condenaba a la aseguradora al pago de la indemnización de 120.144,40 €, revocándola asimismo exclusivamente para condenar a Zurich, además de a lo anterior, al pago de los intereses establecidos en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

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