No es posible la cobertura de un siniestro anterior al seguro

seguro de accidentes

La inexistencia del siniestro determina la validez del contrato de seguro

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La previa inexistencia del siniestro, como riesgo objeto de cobertura, es un elemento esencial de la naturaleza aleatoria del contrato de seguro y determina la validez de éste.

Así lo indicó la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo mediante sentencia 279/2018, of 18 May 2018. In the same, se resaltó que la exclusión de los siniestros provenientes de accidentes originados con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza no requiere el cumplimiento de los requisitos del art. 3 LCS respecto de las cláusulas limitativas, toda vez que se ha de aplicar lo señalado en el art. 4 LCS.

Article 4 LCS establece:

El contrato de seguro será nulo, salvo en los casos previstos por la Ley, si en el momento de su conclusión no existía el riesgo o había ocurrido el siniestro.

Antecedentes

The 19 July 2011, D. Luis Francisco suscribió con SegurCaixa Adeslas S.A. de Seguros y Reaseguros, un contrato de accident insurance con cobertura de invalidez absoluta y permanente por accidente quedando excluidos los siniestros provenientes de accidentes originados con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza.

The 4 July 2010, D. Luis Francisco había sufrido un accidente laboral que conllevó a una intervención por esguince de rodilla el día 8 July 2010, estando de baja laboral entre el 5 July 2010 a 2 October 2011.

The 4 July 2011, la Seguridad Social propuso valoración de la lesión que terminó con el reconocimiento de incapacidad permanente D. Luis Francisco por resolución de 24 November 2011.

D. Luis Francisco solicitó la indemnización con cargo a la póliza del accident insurance que fue negada por SegurCaixa Adeslas, ante lo que D. Luis interpuso demanda solicitando la indemnización más los intereses del artículo 20 of la Ley del Contrato de Seguro.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº5 de Gandía, mediante sentencia de 6 March 2015 desestimó la demanda y absolvió a SegurCaixa Adeslas.

Entendió el Juez que la lesión que dio lugar a la incapacidad se originó por una enfermedad común degenerativa que era la artritis séptica, quedando así excluida de la cobertura de la póliza.

La parte demandante interpuso recurso de apelación contra la decisión de primera instancia.

Segunda Instancia

La Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Valencia, in sentence 5 June 2015, estimó el recurso de apelación y en igual sentido las pretensiones de la demanda interpuesta por D. Luis Francisco y condenó a SegurCaixa Adeslas al pago de la indemnización solicitada.

La Sala declaró que el accidente era laboral y la lesión se dio por el traumatismo padecido, y entendió que la limitación temporal al objeto de la cobertura estaba en las condiciones generales de la póliza y no había sido destacada de manera especial ni aceptada por escrito por el asegurado como se debe hacer cuando se pretende incluir una cláusula limitativa de las coberturas que se señalan en las condiciones particulares.

SegurCaixa Adeslas interpuso recurso de casación contra la sentencia de la Audiencia Provincial.

Supreme Court

El Tribunal analizó la doctrina jurisprudencial aplicable a la póliza de accident insurance, toda vez que el casacionista alegó su vulneración.

Afirmó la Sala que “la falta de realce y firma por el asegurado de la cláusula de limitación temporal de la cobertura prevista en el condicionado general de la póliza, art. 6. a), resulta intrascendente para la resolución del caso en atención a lo dispuesto en el art. 4 Law of Insurance Contracts, que expresamente contempla la previa inexistencia del siniestro como presupuesto de validez del contrato de seguro”.

Por lo señalado en la norma de la LCS, el Tribunal entendió que la previa inexistencia del siniestro, como riesgo objeto de cobertura, era un elemento esencial de la naturaleza aleatoria del contrato de seguro; accordingly, como la lesión que padeció D. Luis Francisco se produjo como resultado de un accidente laboral acaecido con anterioridad a la fecha de suscripción de la póliza de seguro, el siniestro que se alegaba por el demandante era ajeno al riesgo que cubría la póliza de accident insurance.

Conclusion

El Tribunal Supremo estimó el recurso de casación lo que implicó la desestimación del recurso de apelación y de la demanda interpuesta por D. Luis Francisco.

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