Seguro de vida y principio “in dubio pro asegurado”

 

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¿Es aplicable el principio “in dubio pro asegurado” al seguro de vida?

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La falta de claridad del clausulado de una póliza de seguro de vida debe ser resuelta a favor del asegurado, en aplicación del artículo 1288 del Código Civil y la doctrina del Tribunal Supremo. 

En esta entrada comentamos un caso resuelto por el Tribunal Supremo en sentencia de 8 de febrero de 2021. De la asistencia letrada al demandante se encargó mi compañero Eduardo Cid,  prestigioso abogado experto en materia de seguros de vida.

Antecedentes

El 20 de marzo de 2012, el cliente contrató con Axa un seguro que cubría el riesgo de fallecimiento y el de invalidez “por cualquier causa”.  Para este, la definición de dicho riesgo en la póliza adolecía de una falta de claridad que no podía operar en su contra.

En la póliza, se definía así el riesgo de invalidez:

  • “Invalidez por cualquier causa:
  • ¿Qué le cubre?
  • Es la situación física irreversible y consolidada del Asegurado provocada por cualquier causa que le incapacita para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional.
  • »Irreversible y consolidada:
  • Es la situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los peritos médicos.
  • Igualmente, se considerará Invalidez el dictamen por el Organismo competente de una Incapacidad Permanente Absoluta.”

En diciembre de 2012 el asegurado fue dado de baja por incapacidad temporal derivada de enfermedad común con un diagnóstico de depresión.  En julio de 2013 la enfermedad se consideró por los servicios públicos de la Generalitat de Cataluña como “consolidada e  irreversible para sus actividades habituales«.

Los recibos por primas correspondientes a las mensualidades de diciembre de 2013 y febrero de 2014 fueron devueltos por el banco por falta de saldo.

La póliza fue resuelta por Axa por impago.

El 10 de julio de 2014 el INSS reconoció al cliente una incapacidad permanente absoluta.

El asegurado comunicó el siniestro a la aseguradora mediante carta de 30 de octubre de 2014 y AXA rechazó la cobertura  “por encontrarse la póliza cancelada por impago con fecha 04/02/2014, fecha anterior a la concesión de la invalidez”.

La cuestión clave era determinar la fecha en la que se considera producido el siniestro: ¿Era la fecha de resolución del INSS o aquella en la que se diagnosticó la enfermedad invalidante?

El cliente presentó demanda contra Axa Aurora Vida S.A en reclamación de 100.000 euros más intereses del artículo 20 de la LCS y costas.

Para el cliente,  ante la oscuridad de la cláusula, debía entenderse como fecha de siniestro julio de 2013 con la declaración de la seguridad social sobre el carácter consolidado e irreversible de sus patologías.  En ese momento la póliza se encontraba en vigor y al corriente de pago.

Axa entendía que el siniestro se produjo en julio de 2014 cuando el INSS reconoció la invalidez.  En ese momento la póliza ya no estaba en vigor al haberse extinguido por impago a finales de febrero de ese año.

Primera Instancia

La magistrada juez del JPI nº 56 de Barcelona estimó íntegramente la demanda en sentencia de 1 de abril de 2016. Entendió que el siniestro se produjo en julio de 2013, cuando se consideró que la enfermedad era consolidada e irreversible.

Audiencia Provincial

Axa interpuso recurso de apelación que fue estimado por la Audiencia Provincial de Barcelona en sentencia de 22 de febrero de 2018. Se desestimó la demanda sin imposición de costas en ninguna de las instancias.  La Audiencia distinguió entre el seguro de incapacidad por causa de accidente, en el que la fecha a tener en cuenta es la producción de este, y el seguro de vida con garantía complementaria de invalidez, en el que la fecha es la de declaración de la incapacidad permanente absoluta por el INSS (julio de 2014).

Tribunal Supremo

El demandante interpuso recurso de casación que fundamentó en la infracción del artículo 1288 del C. Civil, el principio general «in dubio pro asegurado» y la doctrina jurisprudencial contenida en las SSTS, todas de la Sala Primera, de 18 de julio de 1988, 4 de julio de 1997, 23 de junio de 1999,  10 de enero de 2006, 13 de noviembre de 2006,  5 de marzo de 2007 y 22 de julio de 2008,  entre otras, que establecen que en el ámbito contractual y en concreto, en materia de contratos de seguro, la interpretación deberá realizarse en el sentido más favorable para el asegurado.

Para el asegurado, el siniestro podía tener lugar en dos momentos distintos, bien el del diagnóstico de una enfermedad incapacitante como consolidada e irreversible, bien el de la resolución del INSS reconociendo la invalidez. 

El desarrollo del procedimiento dejaba clara la existencia de dudas: En primera instancia y en apelación se llegó a conclusiones distintas y pese a desestimarse íntegramente la demanda, no se impusieron las costas al demandante.  Por tanto, ante esas “dudas” no se puede acoger una interpretación contraria al asegurado.  Las dudas se debieron resolver a favor del asegurado. Fue el asegurador quien redactó de una forma confusa la cláusula que definía el riesgo de invalidez y por tanto era quien debía pechar con las consecuencias.

El Alto Tribunal estimó el recurso.  Para este, la regla general de considerar realizado el riesgo asegurado con la exigencia de declaración administrativa de invalidez puede tener excepciones derivadas de las cláusulas de la propia póliza.  En el caso concreto,

“En definitiva, la circunstancia de que el último párrafo de la definición de invalidez en la póliza considerase «igualmente» como invalidez «el dictamen por el Organismo competente de una incapacidad Permanente Absoluta» no puede interpretarse en contra del asegurado como si el párrafo anterior fuera irrelevante sino, muy al contrario y conforme a la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 1288 CC, como alternativa de la cobertura ya establecida en el párrafo anterior y fundada no en el dictamen del Organismo competente sino en el diagnóstico de la enfermedad como «irrecuperable».

Conclusión

Cuando la póliza de seguro contiene cláusulas oscuras, se debe aplicar el principio in dubio pro asegurado.

Mi más sincera enhorabuena para Eduardo Cid, letrado del demandante.

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