Life insurance and non-existence of a causal link

seguro de vida

 

The insurer must compensate when there is no causal link between an omission in the health questionnaire and the cause of death or disability

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Las inexactitudes al rellenar el cuestionario de salud para formalizar un seguro de vida, no constituyen dolo o culpa grave cuando dicha omisión no tiene relación de causalidad con el motivo del fallecimiento o invalidez y por tanto, la compañía aseguradora tiene la obligación de indemnizar.

En esta entrada hacemos una recopilación de resoluciones que recogen dicha doctrina (énfasis nuestro).

Section 1 SAP Lugo sentencia n°335/2018 de 15 October 2018

“Well, una vez analizado todo lo actuado, consideramos que el primer motivo del recurso atinente a una posible exoneración de la aseguradora por haber mediado dolo o culpa grave por parte del actor no puede ser acogido, ya que si bien el Sr. Jesús Carlos con anterioridad a la suscripción de la póliza había sido intervenido quirúrgicamente conforme hemos indicado (fémur y clavícula), encontrándose de baja al tiempo de la contratación, se trata sin embargo de omisiones o inexactitudes al responder al cuestionario de salud que no consta acreditado que hayan incidido en la posterior dolencia que motivó la declaración de invalidez permanente absoluta contratada en la póliza y con base a la cual se articula por el actor su reclamación, so that no cabe hablar de dolo o culpa grave en los términos que el artículo 10 LCS exige para liberar a la aseguradora, precisándose también una relación causal entre la omisión, reticencia o inexactitud y el resultado (invalidez permanente absoluta en este caso). Se trata de valorar, therefore, si la omisión ha tenido incidencia en el siniestro.

(…)

Las meras inexactitudes obrantes en el cuestionario de salud y que no son causales con el motivo de la declaración de invalidez no pueden considerarse como dolo o culpa grave.

(…)

Creemos, for, a la vista de todo lo expuesto, que no constando que la omisiones o inexactitudes hayan tenido incidencia causal en el resultado final (declaración de invalidez permanente absoluta), ha de verse desestimado el primer motivo del recurso atinente a la liberación de la aseguradora por posible concurrencia de dolo o culpa grave del tomador.

Section 2 SAP Badajoz sentencia n° 369/2018 of 19 July 2018

“No existe, for, ningún informe médico pericial que determine que las supuestas enfermedades que se ocultaron por la Asegurada, al firmarse la póliza, hubieran sido causa directa o indirecta de su posterior fallecimiento o que las dolencias sufridas eran indicios de que la Asegurada llegara a padecer la enfermedad cancerígena que le causó la muerte. Ningún perito médico ha declarado en autos la relación causal entre las enfermedades que se dicen omitidas (al rellenar el cuestionario) y el fallecimiento de Celsa. Por ello mismo, no puede decirse que la Asegurada hubiera actuado dolosamente cuando, al contestar, en el cuestionario, si había sido diagnosticada de cáncer, respondiera -si acaso fueron respuestas personales- que no. Como acertadamente dice le Juzgador de instancia es doctrina reiterada del T.S. que la ocultación de enfermedades no se considera incumplimiento cuando no influyeron en el fallecimiento (SS.TS. 3-10-2003; 12-4-2004). Ultimately, lo relevante es que lo ocultado, con dolo o culpa grave, del Asegurado, tuviera relevancia en el resultado definitivo final, como así exigen SS.TS de 12/4/2004; 8/11/207 y 18/7/2012.

Section 17 SAP Barcelona. Sentencia n° 420/2018 of 17 May 2018

La infracción del deber de declaración exacta de las circunstancias que pueden influir en la valoración del riesgo resulta relevante si la inexactitud afecta de forma clara al riesgo asegurado, e influye en su valoración por el asegurador, para ello hay que comparar la enfermedad omitida y el específico siniestro, puesto que si el riesgo que ha dado lugar al siniestro ha sido agravado con la omisión existirá la facultad de exoneración del pago, the, if, y si así se acredita, podría haber influido en el importe de la prima, lo que podría justificar una reducción del importe de la indemnización.

 

SAP Pontevedra. Sentencia n° 552 of 20 November 2017

“En este sentido la STS 21 April 2004 says, es importante calibrar si los datos omitidos influyen o no de forma importante en la contratación, de ser debidamente conocidos por el declarante del cuestionario, y si, if, mantienen o no un nexo causal con el resultado indemnizable (vida o invalidez), debiendo, also, de tenerse en cuenta si esos datos eran o no importantes al fin referido, y si estaban o no suficientemente objetivados, con precisión de ser en forma principal conocidos por el declarante. Namely, debe tenerse en cuenta que para que la ocultación del tomador de las circunstancias del riesgo conlleve la liberación del asegurador, es necesario que sean causa directa del siniestro o, at least, que guarden una cierta relación causa-efecto ( SSTS 27 October 1998, 1 June 2006, 24 November 2006 the 17 February 2016 , inter, y SSAP Pontevedra, sección 1ª, of 10 November 2016, and 3 October 2017).”

SAP Asturias. Sentencia n° 393 of 15 November 2017

Trasladada esta doctrina al ámbito de esta clase de seguros, la liberación de la aseguradora por ocultaciones o reticencias al cumplimentar el cuestionario por el tomador, sólo podrá operar cuando esas inexactitudes incidan en la dolencia que generó a la postre el riesgo cubierto en la póliza, pero no cuando se refieran a otros aspectos del estado de salud del asegurado que sean ajenos a la producción de ese riesgo, por más que no hubiera observado el deber de veracidad al responder a tales cuestiones. Conclusión por lo demás lógica si se tiene en cuenta la consecuencia que prevé dicho precepto, la más grave para el asegurado en el sentido de exonerar a la Compañía de Seguros de su deber de indemnizar una vez producido el riesgo, que difícilmente cabe anudar a incumplimientos accesorios o, at least, no relevantes causalmente en la producción del riesgo asegurado. In fact, las diversas sentencias a las que alude la apelante se refieren a supuestos en los que la ocultación de la enfermedad sí tenía incidencia causal directa en el resultado final.

Section 8 SAP Valencia. Sentencia n° 14/2014 of 20 January 2014

Aplicada la doctrina expuesta al caso enjuiciado con valoración de su resultancia probatoria no se aprecia por la Sala que el demandante haya violado el deber que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro en la medida que, la ocultación que denuncia la aseguradora es ajena y carece de relación o conexión lógica y directa con el resultado de las lesiones funcionales que luego le produjeron la invalidez cubierta por el seguro. Así las cosas lo que ha determinado la invalidez del demandante no han sido las hernias discales ni el tromboembolismo pulmonar a consecuencia de la intervención de aquellas sino la E. Alzheimer sin que se haya acreditado que haya relación causa efecto entre esta y las enfermedades preexistentes antes de la formalización de la póliza y esta Sala, al calibrar los hechos antes relatados a la luz de la doctrina jurisprudencial que dimana de las resoluciones del Tribunal Supremo, aprecia, input, que no media nexo causal alguno entre las dolencias que el demandante padecía y según mantenía la aseguradora no declaró con la causa de la incapacidad permanente que es el Alzheimer. Y ello es especialmente relevante por cuanto como ha puesto de manifiesto la STS de 21 April 2004 , “es trascendente como factor de alto riesgo de la vida objeto del seguro, que los datos omitidos hayan sido causa o concausa de la producción del fallecimiento del aseguradoo en su caso la sentencia del TS de 2 October 2006 cuando dice quelas lesiones del asegurado anteriores al accidente no guardan relación causal ni con el accidente ni con las lesiones sufridas a raíz del mismo”.

Section 14 SAP Madrid. Sentencia n°563/2013 de 23 December 2013

“Now, no todo incumplimiento de ese deber de declaración exart. 10 l.c.s, al cumplimentar el cuestionario de salud, libera a la aseguradora del deber de cobertura, sino que a ese efecto se requiere que la enfermedadpatología o antecedente personal silenciado u omitido esté en relación causal con la ulterior enfermedad o dolencia constitutiva del siniestro, en este caso con la enfermedad que provocase la incapacidad permanente de la mutualista.

Section 8 SAP Alicante. Sentencia n°97/2013 de 6 March 2013

“(…) con estos antecedentes, y aun cuando es cierto que el asegurado dijo no haberse sometido a intervención quirúrgica, y sí le habían extraído la vesícula biliar, el hecho de que ello no guarde relación alguna con la enfermedad que le ocasionó la muerte lleva al tribunal a entender que no incurrió, al entender del tribunal, en el dolo ni culpa grave que el art. 10 exige para liberar de la obligación de indemnizar.

(…)

El dolo es la omisión plenamente consciente y deliberada de las circunstancias del tomador, o a sabiendas de una enfermedad previa o bien de una voluntad deliberada de que el beneficiario cobrará la prestación convenida, ante la perspectiva de una próxima o probable muerte de aquél.

 

In conclusion, si al rellenar el cuestionario de salud para contratar un seguro de vida no se indicó una enfermedad que nada tuvo que ver con la causa del fallecimiento o invalidez, la compañía aseguradora no puede evitar el pago de la indemnización, pues no se considera que dicha omisión constituya dolo o culpa grave por parte del tomador.

 

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