Seguro de incapacidad temporal y cláusulas limitativas

seguro incapacidad temporal

 

La indemnización por un seguro de incapacidad temporal no puede dejar de abonarse cuando existen dudas sobre si se convertirá en permanente o no.

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Menos aún si cabe cuando se considera que nos encontramos ante una cláusula limitativa de los derechos del asegurado.

DIE seguros de incapacidad temporal otorgan el derecho al asegurado al cobro de una cantidad predeterminada para el caso de sufrir una enfermedad o accidente que le impida desarrollar su actividad habitual.

La indemnización se abona durante el tiempo establecido en la póliza y generalmente se estipula que dicho pago finaliza cuando la incapacidad temporal se convierte en permanente. Dicha cuestión no está exenta de polémica como ocurre en el caso que traemos a continuación, resuelto por la sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona n.º 677/2017, dictada el día 16 Oktober 2017.

La Sra. Hortensia sufrió un accidente vascular (ictus), ER 7 September 2013 por lo que estuvo hospitalizada hasta el 2 Oktober, permaneciendo de baja médica, emitida por su médico de cabecera de la sanidad pública, y en rehabilitación.

Tenía un seguro de incapacidad temporal contratado con la entidad aseguradora Previsión Mallorquina de Seguros S.A.

La compañía le remitió un escrito, Datum 16 Mai 2014, comunicándole el rechazo a continuar prestando, mit Effekten 24 März 2014, las coberturas del subsidio en la póliza de seguro por incapacidad temporal que había suscrito, al considerar que el proceso que aquejaba a la asegurada era de carácter permanente e irreversible para el ejercicio de su profesión de médico odontólogo.

Ante esta situación la Sra. Hortensia interpuso demanda de juicio ordinario por importe de 16.158,30€, en la que consideraba que tenía derecho a percibir los 365 días desde el inicio de la Incapacidad Temporal, a la vez que afirmaba que era limitativa la cláusula de las Condiciones Generales, no aceptada por escrito, que establecía queAsimismo cesará el devengo de subsidios en el momento en que se diagnostique al Asegurado enfermo que la enfermedad que ha motivado el siniestro se ha transformado en una invalidez permanente e irreversible para el ejercicio habitual de su profesión “.

También alegó que no se podía considerar que la resonancia magnética que se le practicó para la quediagnosticarla invalidez permanente era suficiente, porque dicho diagnóstico y reconocimiento lo debía establecer el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

La aseguradora se opuso y negó que la relación de cobertura con la Seguridad Social se aplicase a este contrato privado, donde la posible invalidez total se determinaría por peritos médicos nombrados al efecto.

Das Gericht erster Instanz Nr. 24 de Barcelona desestimó la demanda, absolviendo por lo tanto a la entidad aseguradora en sentencia de fecha 17 September 2015, ante la que la Sra. Hortensia interpuso recurso de apelación.

Para resolver el recurso, la Audiencia Provincial de Barcelona entró a analizar el propio “Acta de conformidad de peritos” además de lo manifestado por ellos en la vista. Siendo así que el perito Dr. Ildefonso manifestó en la vista que se firmó el acta conforme era la situación de la asegurada en ese momento, ER 6 Oktober 2014; y que como cualquier secuela neurológica tiene un periodo de recuperación más largo, de año y medio a dos, sin que pueda afirmarse si mejorará o no.

Consideró que hasta esa fecha la rehabilitación había sido necesaria; y que en el momento de la resonancia magnética no podía saberse la capacidad de recuperación de cada paciente, porque había muchos grados de afectación. Indicó que firmó un acta de aclaración solicitada por parte de la aseguradora a los pocos días, que no alteraba el informe emitido.

Dijo que a partir del 26 März 2014, estaba objetivado el porqué de esas lesiones, pero en ese momento no se podía garantizar que pudiera recuperarse o no, ya que era necesario el transcurso de un año y medio o dos desde que se produjo la lesión.

ANDERNTEILS, el perito Dr. Lucas también indicó que se objetiva la lesión con la resonancia magnética, pero su posible evolución se dejó en el aire, ocurriendo que la persona puede mejorar, siendo así que en septiembre de 2014 el Instituto Nacional de la Seguridad Social todavía consideraba su posible reincorporación laboral.

Zu dem Landesgericht, la aseguradora pretendía que se considerase que la resonancia magnética era un diagnóstico de invalidez permanente total. Pero una resonancia magnética es una prueba objetiva de cómo estaba la paciente en el momento en que se la realizaron. Y todos los informes médicos, y los propios peritos, coincidieron en indicar que, en el momento en que se realiza la resonancia magnética no se sabía cómo evolucionaría la paciente, y que había que esperar más de un año desde el accidente vascular.

Deshalb, ER 26 März 2014 no había transcurrido un año desde el 2 Oktober 2013. Y resultaba claro que fueron los peritos quienes fijaron por primera vez en elActa de conformidad de peritos”, VON 6 Oktober 2014, un diagnóstico de que en ese momento el estado funcional de la Sra. Hortensia era compatible con una Incapacidad permanente total para su profesión habitual, lo que poco después también hizo el Instituto Nacional de la Seguridad Social.

Entiende la Audiencia Provincial que la interpretación extensiva que propuso la aseguradora de su clausulado conllevaría no abonar ni un solo día, pues ya en el momento inicial de la hospitalización se diagnosticó un ictus, y por tanto daños cerebrales.

Por todo ello la Audiencia Provincial estimó el recurso de apelación interpuesto por Doña Hortensia, anulando la sentencia de primera instancia y condenando a la aseguradora al pago de 16.558,30 € como indemnización por el seguro de incapacidad temporal, zuzüglich Zinsen Kunst. 20 LCS, y las costas de la primera instancia.

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