Seguro de vida, health questionnaire and ignorance of the disease

Seguro Vida Madrid

Insurer ordered to pay for life insurance, because the insured was unaware of the disease when he was presented health questionnaire

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Therefore, no existía dolo en el asegurado cuando omitió indicar en el cuestionario de salud una patología que desconocía y de la que no había sido diagnosticado.

The Provincial Court of Madrid, 12th section, He has decided in its judgment of 28 June 2019 and No.. resolution 315/2019 litigation in favor of the insured. In this case, el particular suscribió un contrato de seguro de vida e incapacidad con una entidad aseguradora. El asegurado fue sometido a un cuestionario de salud. Two years after the insured was diagnosed with a disease that eventually incapacitate. The insurer refused to pay compensation for the insured risk have occurred, claiming that, at the time of completing the questionnaire, he omitted his illness. The Court concluded that, en el momento de suscribir la póliza el asegurado no estaba diagnosticado de la enfermedad y que no se le podía exigir, an average citizen, a proper diagnosis. Máxime cuando ni siquiera la aseguradora sometió a revisión médica al asegurado.

Fact background,,es,Juan Alberto and Paulina filed suit against FTA,,es,Asset Securitization Fund,,es,requesting the declaration of nullity for abusive of the floor and ceiling clauses contained in the novation contract of the mortgage loan of,,es,with the corresponding refund of amounts unduly collected,,es,The Securitization Fund Management Company,,es,Beech,,es,acting on behalf of FTA, he responded to said claim alleging that he lacked passive legitimacy since the entity had no legal personality and that it constituted only a private and open fund and that therefore the passive legitimization corresponded to BBVA as successor of Catalunya Banc that was the Company fund constituent,,es

The 1 May 2002 D. Blas suscribió un contrato de seguro de vida e incapacidad con BILBAO/ORBITA CIA ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS (onwards, ORBIT).In the contract the payment of an initial annual rent stipulated 1.082,14 €, con una revalorización anual hasta su vencimiento o bien hasta el fallecimiento o la rehabilitación. In the month of June 2004, D. Blas was diagnosed with liposarcoma which resulted in successive surgeries. Consequence of this, in the year 2012 D. Blas was recognized in Grade Total Disability 65% by the social services of the Community of Madrid.

The 15 October 2014, By resolution of the INSS, obtuvo la degree of permanent disability in absolute for all work. So, D. Blas asked the insurer to pay adequate compensation to the policy signed.

The insurance company refused on the grounds that not appropriate compensation for having hidden in the questionnaire previously existing illness. Annulling the policy effective the day 1 of March 2015.

Given the refusal, D. Blas filed suit against the insurer ORBIT.

Primera Instancia

On 14 September 2018 the Court of 1st Instance and Instruction No. 6 Leganes gave judgment on the matter for which he dismissed the claim in its entirety.

El juzgador entendió que, indeed there was a data hiding by the applicant in the health questionnaire when contracting the insurance policy.

Provincial Court

D. Blas appealed against the judgment at first instance. He denounced him as the sole plea error in assessing the documentary medical evidence.

So, what the appealed decision was based was that the tumor that caused the diagnosis in the year 2004 It had an evolution of three or four years.

But the truth was that until that date, D. Blas unaware of their disease and therefore did not hide data, well "He was unaware of the start of the oncological process before June 2004. Since there is no medical documentation evidenced otherwise, this was, knowledge of the disease, in particular a liposarcoma.

D.Blas, at the time of signing the policy of the insurance contract he was not aware of the disease suffering. Disease that would generate five surgeries and would cause the declaration of permanent disability twelve years after the insurance contract.

So, Article. 10 Law of Insurance Contracts (LCS) regulating the deber de declaración del riesgo as a fundamental obligation of the policyholder to the insurer may know precisely the hedged risk.

While the new scope and effect of the article was presented at the STS 726/2016 of 12 December alluded to No.. 72/2016 of 17 February by which: “La jurisprudencia de esta Sala, on the duty of risk statement regulated in art. 10 LCS ... it is stating that that provision comes configured ..., más que un deber de declaración, a duty to reply or response from the policyholder to be asked by the insurer, ya que este, because of their greater knowledge of the relevant circumstances ... should ask the contractor deems appropriate data that.(…) Accordingly, for the law's obligation to declare policyholder to the insurer, before the conclusion of the contract and according to the questionnaire that is submitted to it, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, is fulfilled <<contestando al cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta>>”.

As in the same direction kept the STS 693/2005 of 23 September, about secured exemption from payment of the agreed provision, “only occurs in cases of gross negligence or intent of the policyholder, by failing to express circumstances known to decisively affect the risk assessment.

The 28 June 2019, 12th Section of the Provincial Court of Madrid issued its judgment in No.. resolution 315/2019 estimating demand.

The Court considered that, in the case prosecuted, se estaba ante una seguro de vida que suponía la contestación de un cuestionario. En este cuestionario, en el apartado “estado de salud actual” no se aludía a padecimientos que no fueran objeto de tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica.

Thus, el demandante contestó con la verdad a las preguntas formuladas pues en esa fecha no constaba diagnosticada ninguna enfermedad.

So, hasta que el demandante no ingresó por “urgencias” el 31 de agosto del 2004 en el Hospital Severo Ochoa, no fue consciente de la patología que padecía. And, fue tras la práctica de una biopsia el 7 de septiembre del mismo año cuando se descubrió el sarcoma o tumor.

D. Leopoldo, medico de familia que diagnosticó a D. Blas la enfermedad en el año 2004, hizo constar que no había previo conocimiento de la misma con anterioridad.

And, D. Nicanor, médico del Servicio de Oncología y especialista en la materia, especificó que la única forma de conocer la enfermedad fue mediante la práctica de una biopsia.

Therefore, resultaba difícil suponer que el asegurado pretendiera ocultar el cuestionario de salud dicha enfermedad. Y es que, aunque en ese momento la padeciera, no había sido diagnosticada por ningún médico.

Tampoco se aportó por parte de la aseguradora la práctica de un reconocimiento médico sobre el asegurado, máxime cuando se trataba de un seguro de vida. Ni informe pericial que demostrara la preexistencia manifiesta de la patología, ni su diagnóstico médico.

The Court noted that, “la omisión de una lesión que no revestía caracteres preocupantes…y que no se había detectado por el asegurado como una patología hasta su crecimiento inapropiado, teniendo en cuenta que D. Blas no es ningún especialista médico, and no había sido diagnosticada por profesional alguno, no puede ser considerada como razón suficiente para la exoneración reconocida a la aseguradora por la juzgadora de instancia…”.

So that, era necesario tener en cuenta de forma conjunta, el deber de diligencia exigible a la compañía aseguradora. Diligencia que “exigiría no la mera presentación de un cuestionario de salud sino, si fuere preciso, el reconocimiento médico necesario a fin de verificar las declaraciones del proponente (SAP Valencia, sec. 7ª, 11 September 2007, SAP Madrid de 17 September 2001)

En este mismo sentido se pronunció la SAP Málaga de 7 November 2000, noting that "la jurisprudencia reciente y progresista ha interpretado esta clase de contratos de forma que se eviten abusos derivados de la no efectividad de los mismos a la hora de cumplimiento por las aseguradoras resolviéndose los problemas interpretativos de la forma más favorable para el asegurado…”.

Therefore, concluyó la Audiencia que no existió diagnóstico de la enfermedad en la historia clínica de D. Blas hasta el año 2004 y tras la práctica de una biopsia. Por lo que difícilmente pudo ser declarada la patología en el cuestionario de salud de la póliza de seguro rellenado años antes.

So, que D. Blas detectara que un simple bulto en su pierna era un sarcoma y que previera su evolución era inexigible y cruelmente reprochable. Audience added that "no se puede pedir a un ciudadano medio que de un simple bulto, lunar o mancha detecte precozmente su malignidad y consecuencias patológicas, ello implicaría desconocer las circunstancias habituales en las que surgen y se desarrollan este tipo de graves afecciones, y es cuando se producen alteraciones o consecuencias anormales cuando se acude a las consultas médicas…”.

Todo lo anterior condujo a la Audiencia a excluir el dolo o mala fe que se imputaba a la aseguradora, pues no se probó que sufriera, en la fecha de suscripción de la póliza, los padecimientos que generaron su posterior incapacidad.

And, contrariamente al criterio de la Juzgadora de instancia, consideró la Audiencia que no concurría causa para exonerar a la aseguradora del pago de la indemnización.

Por ello la Audiencia estimó el recurso de apelación interpuesto por D. Blas contra la sentencia de instancia y condenó a ORBITA al pago de la prestación periódica fijada en la póliza para el siniestro asegurado. Todo ello más la suma de los intereses devengados del art. 20 LCS.

Conclusion

No existe dolo en la omisión por desconocimiento y falta de diagnostico de una patología al rellenar el cuestionario de salud. No se puede exigir a un ciudadano medio la detección precoz de patologías asintomáticas.

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