Seguro de vida y cuestionario de salud en Valencia

seguro de vida

 

La obligación de declaración del tomador del seguro se entiende cumplida contestando al cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta.

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Así lo consideró la Sección 7 de la Audiencia Provincial de Valencia en sentencia 45/2018, de 9 Février, con fundamento en la jurisprudencia del Tribunal Supremo al respecto.

Antecedentes

La 4 Mai 2011 D. Bernabé suscribió una póliza de seguro de incapacidad temporal total con La Previsión Mallorquina de Seguros S.A.

La 3 Février 2014, durante su trabajo, sufrió una lesión que le causó una baja temporal por contingencias comunes; la 10 de mayo del mismo año se le realizó una intervención quirúrgica.

Los hechos se comunicaron a la aseguradora para reclamar el pago de la indemnización a lo que está se negó, invocando la existencia de reservas e inexactitudes en la solicitud del seguro.

Bernabé demandó a La Previsión Mallorquina de Seguros S.A. reclamando el pago de la indemnización por el siniestro.

La demandada argumentó que, aunque el seguro entró en vigor el 4 Mai 2011, Jour 5 de mayo D. Bernabé cumplimentó el cuestionario de salud en el que contestó negativamente a cualquier enfermedad o patología previa, faltando a la verdad con dolo o culpa grave, lo que provocaba el rechazo del siniestro.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº6 de Llíria, mediante sentencia de 28 Avril 2017 estimó la demanda y condenó a La Previsión Mallorquina de Seguros S.A. a una indemnización a D. Bernabé.

La aseguradora interpuso recurso de apelación contra la decisión de primera instancia y la representación de D. Bernabé afirmó que no se le sometió al cuestionario de salud de forma previa a la firma del seguro y en el momento de hacerlo fue preguntado de forma general por el corredor de seguros, añadió que en el 2012 autorizó a la aseguradora a recabar todo su historial médico.

Cour provinciale

Para decidir, la Audiencia Provincial analizó el deber de declaración del riesgo regulado en el artículo 10 Droit des contrats d'assurance (LCS) y al respecto mencionó una serie de pronunciamientos del Tribunal Supremo que sustentaron su decisión.

La STS 1330/2017, de 5 Avril 2017, sintetizó la jurisprudencia sobre este asunto y para ello se concentró en dos aspectos, de un lado el deber de declaración del riesgo del art. 10 LCS y, d'autre, la forma que debe rellenar el cuestionario de salud.

Deber de declaración del riesgo – art. 10 LCS

En la STS 72/2016, de 17 Février, se realizó un recuento de las sentencias que han dilucidado este tema y al respecto mencionó:

"(...) dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos".

Según dicha doctrina, la obligación de declaración del tomador del seguro se entendía cumplida contestando al cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta.

Respecto de las consecuencias del incumplimiento de este deber la STS de 4 Décembre 2014 las señaló:

"un) La facultad del asegurador de « rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro ».

b) La reducción de la prestación del asegurador « proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo ». Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.

c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, conformément à l'article 10 II, último inciso, LCS, si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro"

Teniendo en cuenta lo mencionado se puede entender que el dolo o culpa grave solo es necesario cuando el asegurador pretende rechazar el siniestro y esto ocurre en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario (STS 4 Décembre 2014), mientras que para la reducción de la prestación solo es necesaria la existencia de inexactitudes en la declaración.

Es irrelevante en estos casos, que quien rellena el cuestionario sea el personal de la aseguradora, toda vez que lo que interesa a estos efectos es qui, par la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante (STS 4 Décembre 2014).

Forma del cuestionario de salud

Sobre este aspecto el Tribunal Supremo ha señalado:

"el deber de declarar el riesgo se traduzca en un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador no implica que el cuestionario deba revestir una forma especial” (STS 726/2016, de 12 Décembre).

"La jurisprudencia no exige una forma especial para lo que el art. 10 LCS denominacuestionario" (De SSSS 11 de noviembre y 2 Décembre 1997 et 22 Février 2001).

"no existe una exigencia de forma especial para el mismo, por lo que ha de reconocerse plena eficacia a ladeclaración de saludque suele insertarse en las pólizas a que nos referimos" (STS 693/2005, de 23 Septembre).

Teniendo en cuenta lo anterior, debe analizarse en estos casos, según lo expresó la STS 726/2016, de 12 Décembre, es si las preguntas que se formulan fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas.

Y para ello la jurisprudencia del Tribunal Supremo también ha señalado que existen diferentes soluciones de acuerdo con el contenido de la declaración de salud:

– En STS 157/2016, de 16 Mars, respecto de una cláusula estereotipada sobre la salud general del asegurado señaló:

"lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura"

– En STS 726/2016, de 12 Décembre, en atención a la pregunta específica sobre patologías concretas dentro del cuestionario de salud, dijo:

"las cuestiones integrantes de la «Declaración de salud» fueron suficientemente claras para que el tomador pudiera razonablemente advertir, ser consciente y, donc, no ocultar, la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que debía percibir como objetivamente influyentes para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas".

Conclusion

Teniendo en cuenta la reseña jurisprudencial que se realizó, la Audiencia Provincial desestimó el recurso de apelación porque consideró que no existió ocultamiento de la información por parte del actor con dolo o culpa grave pour les raisons suivantes:

1.- El cuestionario de salud no fue determinante para emitir la póliza de seguro porque fue rellenado en fecha posterior al 4 Mai 2011 cuando entró en vigor el contrato de seguro.

2.- El testimonio del corredor de seguros que suscribió la póliza, manifestó que rellenó el cuestionario de forma global, lo cual permitió a la Audiencia excluir la existencia de dolo o culpa grave por parte del actor quien sí respondía a las preguntas genéricas que se le formularon.

Adicionalmente, señaló la Audiencia Provincial que la aseguradora no podría hacer uso de las facultades del art. 10 LCS por inexactitudes en la declaración del estado de salud porque en marzo de 2012, fecha anterior a la ocurrencia del siniestro, D. Bernabé autorizó a la aseguradora la consulta a la Consellería de Sanidad de todo su historial clínico.

Lo señalado, en palabras de la Sala “evidencian que no pueda apreciarse que el actor incurrió en reticencias o inexactitudes porque, dans l'année 2012 facilitó a la demandada todos sus datos médicos, y la aseguradora, conociéndolos o pudiendo conocerlos, no hizo uso de la facultad que le concede el artículo 10 de la LCS de rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, un contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador dela assurance"

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