Seguro de vida: Indemnización por imprecisión del cuestionario de salud

seguro de vida

La aseguradora es condenada a  la indemnización del seguro de vida de un consumidor habitual de drogas, por la imprecisión del cuestionario de salud

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La Sala Civil del Tribunal Supremo en sentencia No. 562/2018 de 10 de octubre, reiteró que, pese a que el asegurado fuese consumidor de drogas, siempre que no se le pregunte de manera concreta respecto de su estado de salud,  la Aseguradora asumirá las consecuencias de dicha omisión al contratar un seguro de vida.

Antecedentes

El 14 de abril de 1999,  D. Pedro Miguel suscribió con Sabadell Vida S.A. de Seguros y Reaseguros un Seguro de Protección Familiar – Seguro de Vida que, entre otros riesgos, cubría el de invalidez permanente absoluta, por una suma asegurada de 18.030,36€.

En la solicitud del seguro fue incluida una declaración de salud que rellenó un empleado del banco y firmó D. Pedro Miguel en la que negaba haber padecido de enfermedades, alteraciones físicas, consumo de tabaco, entre otras.

El 6 de agosto de 2010, mediante Resolución de la Dirección Provincial de Barcelona del Instituto Nacional de la Seguridad Social, D. Pedro Miguel fue declarado en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo por trastorno depresivo y por consumo de tóxicos.

El 20 de agosto de 2010, cuando se notificó el siniestro, la aseguradora requirió a D. Pedro Miguel para que aportara la documentación requerida, entre ella los antecedentes médicos, a lo que el asegurado respondió el 9 de septiembre de 2010 remitiendo unos informes médicos donde se mencionaban los antecedentes por infarto agudo de miocardio y dependencia por consumo de drogas y sustancias tóxicas.

Pese a la insistencia de la aseguradora respecto del historial médico detallado del asegurado, este siempre remitió la misma documentación.

En diligencias preliminares para la exhibición de documentos a la que no compareció D. Pedro Miguel, mediante auto de 30 de septiembre de 2011 del Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Rubí se acordó su práctica y el 19 de enero de 2012 la aseguradora aportó la póliza.

El 30 de abril de 2012, D. Pedro Miguel interpuso demanda contra la aseguradora solicitando la declaración de la obligación de abonar al actor la suma de 18.030,36€ con el interés del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro, afirmando que la aseguradora no se había hecho cargo del siniestro declarado.

La aseguradora se opuso alegando que la póliza se suscribió por solicitud del asegurado y se le entregó a D. Pedro Miguel un cuestionario de salud donde se le preguntó de forma clara y directa por sus antecedentes médicos y fue respondido de forma negativa. Adicionalmente, la aseguradora afirmó que posteriormente conoció que el asegurado había mentido y ocultado antecedentes respecto del policonsumo de tóxicos.

Primera y Segunda Instancias

El Juzgado de Primera Instancia nº 7 de Rubí dictó sentencia el 12 de abril de 2013 en la que desestimó íntegramente la demanda presentada por D. Pedro Miguel porque entendió que, aunque el cuestionario de salud había sido rellenado por un empleado de la aseguradora, este lo había hecho conforme las respuestas del asegurado. Adicionalmente consideró probada la actuación dolosa, relevante a los efectos del art. 10 LCS, de D. Pedro Miguel por ocultación de sus antecedentes de salud, toda vez que la documentación médica daba cuenta del consumo de sustancias tóxicas.

Entendió el juez que todas las patologías ocultas fueron las que incidieron de manera directa en la invalidez declarada.

La parte demandante interpuso recurso de apelación contra la sentencia de primera instancia y mediante sentencia de 9 de julio de 2015 la Sección 11ª de la Audiencia Provincial Barcelona desestimó el recurso y confirmó la sentencia de primera instancia por que entendió la existencia del dolo del demandante al ocultar información al momento de celebrar el contrato de seguro respecto de los antecedentes médicos y resaltó que, se probó la relación de causalidad de estos con la causalidad de invalidez.

Tribunal Supremo

Contra la sentencia de segunda instancia, el demandante interpuso recurso de casación por infracción del art. 10 LCS y la jurisprudencia, en cuanto a que el cuestionario debía ser cumplimentado por el asegurado.

Señaló que las consecuencias de que el asegurado no respondiera personalmente las preguntas debían ser asumidas por la aseguradora y que se probó que fue el empleado del banco quien lo rellenó, pero no que lo hiciera con las respuestas del asegurado.

Afirmó que con esa actuación se infringieron los arts. 3 y 10.3 LCS y la jurisprudencia de las sentencias de 2 de diciembre de 1997, 7 de febrero de 2001, 30 de enero de 2003 y 31 de mayo de 2004, sobre el deber de declaración del riesgo como un deber de respuesta a las preguntas del cuestionario, y de las sentencias de 31 de diciembre de 2003, 31 de mayo de 2006, 4 de enero de 2008 y 20 de abril de 2009 sobre la obligación de que las preguntas estén redactadas con claridad y precisión.

Adicionalmente se señaló la infracción de los arts. 10 y 89 LCS y 1269 CC y de la jurisprudencia de las sentencias 787/1996, de 30 de septiembre, 11 de junio de 2007 y 29 de abril de 2008, toda vez que el dolo debe ser apreciado con criterios objetivos y señaló que, en su caso, la conducta podría encuadrarse como inexactitud o a lo sumo, culposa. En caso de que se aceptara que sí se le formularon las preguntas, del consumo de drogas no podía deducirse que tuviera problemas de salud de los que tuviese que ser consciente, toda vez que no existe prueba de que existiera sintomatología derivada del consuma de drogas.

La Sala decidió estimar el recurso planteado en cuanto a la petición subsidiaria, toda vez que consideró que no pueden recaer en el asegurado las consecuencias de un cuestionario genérico, incompleto e integrado por preguntas ambiguas o imprecisas, en la medida que no se le preguntó si tomaba drogas ni existían evidencias de enfermedad o síntomas de enfermedad que en aquel momento el asegurado tuviera que vincular con el consumo de droga.

Señaló la Sala que, ha sido constante la jurisprudencia que niega que el cuestionario del art. 10 LCS deba tener una forma especial de la que dependa su eficacia y lo de verdad relevante es el contenido material del cuestionario.

En palabras de la Sala, la jurisprudencia ha impuesto la obligación de examinar “si el tipo de preguntas que se formularon eran conducentes a que el asegurado pudiera representarse a qué antecedentes de salud que él conociera o no pudiera desconocer se referían, es decir, si las preguntas que se le hicieron le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo”.

En ese sentido, las sentencias 157/2016 y 222/2017 señalaron que al no pedírsele respuesta específicas al tomador del seguro, no se podía concluir la ocultación de datos, así en la última de las sentencias referidas se manifestó “no permitía concluir que estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, pues no se le preguntó específicamente sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a su salud mental (solo se aludió a patologías de tipo cardiaco, respiratorio, oncológico, circulatorio, infeccioso, del aparato digestivo o endocrino – diabetes-) ni si padecía enfermedad de carácter crónico, con tratamiento continuado, que ella pudiera vincular de forma razonable con esos antecedentes de enfermedad mental que condujeron finalmente a la incapacidad”.

En sentencia 323/2018 se descartó la ocultación y se concluyó que “la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS, en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado”.

Teniendo en cuenta la jurisprudencia citada la Sala señaló que la respuesta negativa a las preguntas sobre el consumo de drogas no puede entenderse como ocultación dolosa y ello implicaría exonerar al asegurador de las consecuencias de un cuestionario impreciso y a su vez reprochar al asegurado no haber declarado un riesgo sobre lo que se le preguntó y cuyos efectos en la salud no tenía por qué conocer.

Conclusión

La Sala estimó el recurso de casación, estimando el recurso de apelación interpuesto en su día, de manera que estimó íntegramente la demanda condenando a la aseguradora debiendo asumir las consecuencias señaladas en el art. 10 LCS.

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