Life insurance,,es,Ibercaja ordered to pay,,es: Requisitos para que la aseguradora evite indemnizar

seguro de vida

Para que la compañía pueda eludir el pago de la indemnización del seguro de vida se requiere que concurran dolo o culpa grave y su denuncia en el plazo de un año

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En sentencia nº 183/2018, of 20 March, la Audiencia Provincial de Zaragoza se pronunció respecto de las consecuencias de la omisión por el tomador en la declaración de salud de un seguro de vida de una serie de patologías y los requisitos para que la aseguradora pueda eludir el pago de la indemnización pactada.

Antecedentes – Primera Instancia

El análisis se dio con ocasión de la apelación en contra de la sentencia del Juzgado de Primera Instancia nº1 de Calatayud de 16 October 2017 que desestimó la demanda interpuesta por Dª Estibaliz contra Ibercaja Vida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.

La demandante reclamó el pago de una póliza de seguro de vida que le fue negada por entender que el tomador, D. Ruperto, había actuado con dolo al contestar el cuestionario de salud requerido previamente a la suscripción del seguro.

Afirmó la sentencia que el cuestionario recogía las respuestas que el tomador había dado al comercial de la entidad y que el cuadro de patologías sufridas por el tomador de la póliza no se compadecía con lo reseñado en el cuestionario.

Provincial Court

Para la decisión de apelación, la Sala determinó como clave lo señalado en los arts. 10 and 89 Law of Insurance Contract (LCS), señalando este último que todas las circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo deben ser declaradas y es una obligación precontractual que, de ser incumplida, se sanciona con la posibilidad de rescisión del contrato, para lo cual se tiene 1 año desde el conocimiento de lo omitido por el asegurador.

Esas obligaciones precontractuales se distribuyen entre las partes según lo dispuesto en el art. 10 LCS: El tomador de la póliza tiene el deber de responder al cuestionario de salud y la aseguradora es la encargada de indagar las situaciones que pueden influir en el riesgo. En palabras de la Sala implica que “el asegurado queda exonerado del deber de declarar el riesgo si no se le somete a contestación el cuestionario de salud”.

La responsabilidad en la cumplimentación del cuestionario de salud no recae solamente sobre el asegurado porque, según señala la Sala, las aseguradoras operan a través de contrataciones en masa con la intención de obtener una cartera de seguros y cobrar una percepción de la prima: En respuesta a ese interés, el legislador se posicionó en la distribución de deberes precontractuales imponiendo como carga a la aseguradora la obtención de la información.

Therefore, el deber del asegurado es de respuesta y así lo ha señalado la jurisprudencia del Tribunal Supremo, de la que en esta ocasión se citó la STS de 17 February 2016:

La jurisprudencia de esta Sala sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS viene declarando que dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo, debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”.

Now, en cuanto a las consecuencias del incumplimiento de dicho deber, se citó la STS de 4 December 2014 que los explicó así:

a) La facultad del asegurador de ‘rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes del tomador del seguro’.

b) La reducción de la prestación del asegurador ‘proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del riesgo’. Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.

c) La liberación del asegurador del pago de la prestación. Este efecto solo se produce, under Article 10 II, último inciso, LCS, ‘[s]i medió dolo o culpa grave del tomador del seguro.

La misma sentencia del Tribunal Supremo señaló que el asegurador podría negar el pago de la póliza cuando en la declaración previa haya habido dolo o culpa grave que es la voluntad de engaño al asegurador, que no necesariamente es la voluntad de dañar a la otra parte:

la reducción de la prestación del asegurador no exige que concurran circunstancias de dolo o culpa grave del tomador del seguro, sino solo la existencia de reticencias o inexactitudes en la declaración, On the contrary la facultad del asegurador de rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro, concurriendo dolo o culpa grave en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte (Arts. 1260 and 1261 CC), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario”.

Adicionalmente señaló la Sala que el tomador no podría justificar el incumplimiento de su deber porque el cuestionario fuese llenado por el personal de la aseguradora o de un tercero, porque lo relevante es que pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante.

For the Board, de acuerdo con las pruebas aportadas al proceso, el cuestionario de salud careció de garantías jurídicas, no cumplió los estándares de transparencia, es genérico y poco claro para una persona extranjera como lo era el tomador.

Conclusion

De acuerdo con lo señalado, la Sala concluyó que las dudas que versaron sobre el cuestionario de salud debían operar en contra de la aseguradora, estimando así el recurso de apelación y condenando a Ibercaja al abono de la cantidad reclamada como indemnización del seguro de vida.

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