No indemnity life insurance for withholding information

Seguro de vida

La ocultación de información al rellenar el cuestionario de salud elimina el derecho a indemnización de un seguro de vida.

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En el marco de un contrato de seguro de vida, el Tribunal Supremo ha recordado que el asegurado puede perder el derecho a la indemnización pactada en caso de que oculte a la entidad aseguradora datos de salud que razonablemente debería haber tenido presente al tiempo de responder el cuestionario de salud.

La decisión ha sido adoptada en la sentencia N.º 542/2017, de 04/10/2017de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo. The factual background were the following:

The 25/08/2005, D. Cayetano se adhirió al seguro suscrito por su empresa-tomadora “Servicios y Manipulaciones Tarraco S.L.con la aseguradora Zurich Vida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A. (Zurich Vida, onwards). Saying contrato de seguro de vida cubría, además del de fallecimiento, el riesgo de que D. Cayetano quedara en situación de incapacidad permanente absoluta, en cuyo caso Zurich Vida se obligaba a pagarle una indemnización de 62.000 €.

En el formulario de adhesión se incluía un cuestionario de salud sucinto, integrado por tres preguntas, de las cuales una de ellas era “¿padece o ha padecido algún tipo de enfermedad o accidente que le haya dejado alguna secuela o que necesite de algún tratamiento médico, régimen o intervención jurídica?” D. Cayetano respondió negativamente a todas ellas.

However, al tiempo de cumplimentar ese formulario de adhesión y contestar a las preguntas sobre su salud (negando haber recibido tratamiento alguno), D. Cayetano ya llevaba varios años con problemas en su pierna izquierda, por los que venía recibiendo medicación desde el año 2003, padeciendo una paresia espástica de origen neurológico cuyos síntomas eran, inter alia, pérdidas de equilibrio y caídas al correr, subir y bajar escaleras. Also, only algunos días antes de formalizar la adhesión, D. Cayetano fue reconocido por el médico de la empresa, al que sí le indicó que sufría esa enfermedad.

Cinco años después, the 20/10/2008, D. Cayetano cursó baja laboral por incapacidad temporal, and 11/03/2009 el Instituto Nacional de la Seguridad Social dictó resolución por la que declaró a D. Cayetano en situación de incapacidad permanente absoluta. La causa de dicha incapacidad fue la evolución degenerativa durante ese tiempo de la paresia espástica que padecía.

En esas circunstancias, D. Cayetano solicitó a Zurich Vida el pago de la indemnización de 62.000 € acordada. However, la entidad aseguradora se negó a ello, alegando que D. Cayetano había infringido su deber de declarar el riesgo al contestar el cuestionario de salud, porque había ocultado intencionadamente que padecía la enfermedad que, Finally, fue causa de la declaración de incapacidad.

In response, D. Cayetano decidió interponer demanda el 12/01/2012 contra Zurich Vida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A., solicitando que fuera condenada a pagarle la cantidad de 62.000 € más un interés del 50%, aplicables en virtud del artículo 20 Law of Insurance Contract.

Dicha demanda fue estimada íntegramente por el Juzgado de 1ª Instancia N.º 04 de Reus, that in its judgment of 27/01/2014 consideró que, aunque constaba probado que la enfermedad determinante de la invalidez de D. Cayetano era anterior a que contestara al cuestionario de salud y que D. Cayetano había ocultado dicha información a la entidad aseguradora al responder al cuestionario de salud, no podía entenderse que hubiera actuado de manera dolosa, porque carecía de conocimientos suficientes como para tener consciencia de la gravedad de su enfermedad, y de la influencia que pudiera tener en el riesgo de incapacidad que era objeto del seguro.

However, contra esa decisión Zurich interpuso appeal, que fue estimado por la sentencia de 27/01/2015, de la Audiencia Provincial de Tarragona, en la que el tribunal acordó revocar íntegramente la sentencia de primera instancia. A juicio del tribunal D. Cayetano sí podía tener conocimiento de la gravedad de su enfermedad, en la medida en que estaba siendo tratado con medicamentos específicos y sujetos a prescripción médica, so that había actuado de manera dolosa ocultando su enfermedad al responder en el cuestionario de salud.

Finally, contra esa sentencia de segunda instancia D. Cayetano decidió interponer recurso de casación, alegando que la sentencia de la Audiencia Provincial vulneraba lo establecido en los artículos 10 and 89 LCS, porque al considerar el dolo en su conducta había prescindido de “lo parco del cuestionario y lo genérico de la primera pregunta”, que justificaban la falta de referencia a su enfermedad.

The Supreme Court, al resolver el recurso de casación, centró la cuestión discutida en determinar si la ocultación por parte de D. Cayetano de que estaba siendo tratado con un medicamento indicado para la enfermedad que finalmente causó su incapacidad, supuso o no una actuación dolosa o gravemente negligente en cuanto a su deber de declarar el riesgo, que le hiciera perder el derecho a la indemnización, de acuerdo con lo previsto en el artículo 10 LCS.

Fijada la controversia, el tribunal recordó que “el deber del tomador de declarar el riesgo ha sido configurado jurisprudencialmente como un deber de contestación a lo que pregunta el asegurador, recayendo en este las consecuencias de la presentación de un cuestionario incompleto” (SSTS 726/2016 of 12 December and 222/2017, of 05 April).

Ello, in the end, implicaba que para resolver el conflicto fuera necesario determinar “si las preguntas formuladas fueron conducentes o no a que el tomador pudiera razonablemente advertir de la existencia de antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la aseguradora debiera conocer para identificar y valorar correctamente el riesgo producido” (STS 72/2016, of 17 February).

Con esos razonamientos previos, el Tribunal Supremo se refirió a otros supuestos similares, en los que alcanzó las siguientes conclusiones:

– La STS 157/2016, of 16 March, en la que se concluyó que el asegurado no había actuado de manera dolosa o negligente al no declarar su enfermedad a la aseguradora, porque el cuestionario de salud se trataba “una cláusula esterotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado en el momento de suscribir el seguro”, sin preguntas relevantes sobre el riesgo de cobertura.

– La STS 726/2016, of 12 December, en la que se concluyó que el asegurado sí había actuado de manera dolosa y/o negligente, because, aunque se le formularon preguntas específicas sobre patologías cardíacas al asegurado, no informó de que desde el año 1997 sufría una patología cardiorrespiratoria grave.

– La STS 72/2016, of 17 February, en la que también se concluyó que el asegurado sí había actuado de manera dolosa y/o negligente, porque no declaró que estaba en tratamiento por depresión, a pesar de que fue preguntado específicamente por enfermedades psíquicas.

In the present case, el Tribunal Supremo concluyó que, aunque la pregunta del formulario de salud era genérica, “por la naturaleza de los padecimientos […], por el carácter específico que tenía el medicamento que se le había prescrito […], por la advertencia que aparecía en el propio boletín de adhesión […] y por las coberturas del seguro contratado, que incluía la invalidez”, D. Cayetano disponía de suficientes elementos como para haberse percatado de la importancia que podía tener su enfermedad en relación al riesgo de incapacidad que cubría el seguro y, accordingly, debería haberlo declarado en el cuestionario de salud.

A lo anterior, also, el Tribunal Supremo añadió el hecho de que “entre el reconocimiento médico laboral en el que sí mencionó el tratamiento […] y sus respuestas al cuestionario en las que negó cualquier tipo de tratamiento, mediaron tan sólo unos días”, lo que descartaba cualquier tipo de olvido involuntario causado por lo genérico del cuestionario de salud.

Por lo anterior, el Tribunal Supremo desestimó el recurso de casación y confirmó la sentencia de la Audiencia Provincial de Tarragona que absolvía a la aseguradora Zurich Vida Compañía de Seguros y Reaseguros S.A.de pagar a D. Cayetano 62.000 € como indemnización por su seguro de incapacidad permanente, al haber infringido el deber de contestar al cuestionario de salud.

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