Si tienes un caso relacionado con la negativa injustificada de una aseguradora a pagar una prestación por invalidez, contar con un abogado experto puede marcar la diferencia. Un abogado para reclamar invalidez seguro vida te ayudará a defender tus derechos y a reclamar la indemnización que te corresponde, incluso frente a cuestionarios de salud confusos o alegaciones de ocultación de enfermedades preexistentes. Sigue leyendo para conocer un caso real donde la justicia avaló al asegurado y rechazó la oposición de la aseguradora.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Barcelona.
- Sección: 11.
- Fecha: 14 de mayo de 2025.
- Nº de resolución: 319/2025.
Hechos
El Sr. Sebastián contrató una póliza de seguro de vida denominada “Vida garantía el Corte inglés” con SEGUROS EL CORTE INGLÉS VIDA PENSIONES Y REASEGUROS, S.A. (en adelante, la aseguradora) el 27 de mayo de 2013. La póliza incluía una prestación por Invalidez Permanente Absoluta (IPA) de 30.000€, revalorizada a 34.800€ para el 14 de abril de 2020.
El 14 de abril de 2020, el Sr. Sebastián fue declarado en situación de IPA por la Seguridad Social debido a un trastorno de estrés postraumático y neurosis fóbica de grado grave, con limitaciones psicofuncionales.
Este cuadro derivó de un presunto error médico ocurrido el 21 de abril de 2017, durante un tratamiento con infiltraciones por una malformación congénita de cadera, lo que le produjo estrés y pánico.
La aseguradora rechazó el pago de la prestación, alegando que el Sr. Sebastián había ocultado una enfermedad preexistente al responder “NO” en el cuestionario de salud del 27 de mayo de 2013 a preguntas como “¿Padece o ha padecido alguna enfermedad o anomalía física que requiera o haya requerido tratamiento médico rehabilitador?” o “¿Ha estado o está en tratamiento médico por estados de ánimo, trastornos depresivos o enfermedad psíquica?”.
La aseguradora consideraba que el asegurado padecía dolor crónico de cadera antes de la firma del cuestionario y que este hecho, omitido con dolo, viciaba el consentimiento, además de sostener que la patología de cadera y su tratamiento evolucionaron hacia los problemas psicológicos que causaron la IPA.
El Sr. Sebastián, por su parte, defendió que no actuó con dolo ni culpa grave, pues al momento de cumplimentar el cuestionario no tenía un diagnóstico de enfermedad y las preguntas no abordaron específicamente la concurrencia de algias de cadera, las cuales, además, no guardaban relación causal con la patología que finalmente le generó la IPA.
Tramitación Judicial
En Primera Instancia, el Juzgado de Primera Instancia nº 5 de L’Hospitalet de Llobregat estimó la demanda contra SEGUROS EL CORTE INGLÉS VIDA PENSIONES Y REASEGUROS S.A., y condenó a esta última a pagar 34.800€, más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y las costas.
La aseguradora interpuso Recurso de Apelación. La aseguradora invocó error en la valoración de la prueba, reiterando que el asegurado actuó con dolo al contestar el cuestionario de salud y que no era necesaria una relación de causalidad entre la patología preexistente y la causa de la IPA. También impugnó la imposición de intereses y costas.
Cuestión Jurídica Principal
La controversia central del recurso de apelación radicaba en determinar si el asegurado, Sr. Sebastián, incurrió en dolo o culpa grave al cumplimentar el cuestionario de salud, siendo este genérico e impreciso, lo que la aseguradora consideraba suficiente para oponerse al pago de la prestación. Se debatía la aplicación del artículo 10 de la LCS y la necesidad de una relación causal entre la información supuestamente omitida y el siniestro declarado.
La Sala de la Audiencia Provincial, aplicando la jurisprudencia interpretativa del artículo 10 LCS, sintetizada por el Tribunal Supremo, desestimó el recurso de apelación. El tribunal fundamentó su decisión en dos aspectos principales. En primer lugar, la ausencia de una relación de causalidad entre las molestias de cadera preexistentes y la causa de la incapacidad.
El Sr. Sebastián fue declarado en IPA no por los problemas de cadera, sino por una disfunción psíquica provocada por un error médico posterior, sin relación alguna con el problema físico diagnosticado en 2015 y alejada del momento del cuestionario.
En segundo lugar, y en lo que respecta a la veracidad de las respuestas en el cuestionario de salud, la Audiencia Provincial concluyó que no concurría dolo ni culpa grave por parte del asegurado.
La Audiencia Provincial sostuvo que:
“ni la molestia podría encuadrarse en ninguna de las preguntas genéricas ( ante una enfermedad no diagnosticada) ni podría en último extremo y forzando incluso el propio cuestionario declararse que concurrió siquiera culpa grave, no existiendo un tratamiento médico encuadrable en una causa de exclusión al estar sometido únicamente a analgesia, no fuerte, y que, ante la falta de prueba en contrario, solo cabe entender de forma puntual ante la aparición de la molestia por el esfuerzo físico de la actividad o del deporte.”
La Sala insistió en que el cuestionario, con preguntas generales y abstractas, no permitía inferir dolo o culpa grave, considerando que el asegurado no conocía el origen ni el alcance de sus molestias de cadera en el momento de la declaración, y que la enfermedad no había sido diagnosticada. La documentación médica no permitía deducir dolo o culpa grave, y las pruebas periciales se valoraron correctamente por la instancia previa.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Barcelona desestimó el recurso de apelación interpuesto por SEGUROS EL CORTE INGLÉS VIDA PENSIONES Y REASEGUROS S.A. y confirmó íntegramente la sentencia dictada en primera instancia.
Los argumentos principales de la Sala para confirmar la sentencia fueron:
Ausencia de dolo o culpa grave:
El asegurado no actuó con dolo ni culpa grave al contestar el cuestionario de salud. Las preguntas eran genéricas y abstractas, y en el momento de la firma, el Sr. Sebastián no tenía un diagnóstico formal de enfermedad ni estaba sometido a un tratamiento médico relevante más allá de analgesia leve y puntual.
Falta de relación causal:
No existía una relación de causalidad entre la patología o molestias de cadera preexistentes (no diagnosticadas y de carácter leve en el momento del cuestionario) y la causa de la Incapacidad Permanente Absoluta, que fue un trastorno psicológico derivado de un error médico posterior.
Intereses del artículo 20 LCS:
Se mantuvo la imposición de los intereses sancionadores del artículo 20 de la LCS debido a que la oposición de la aseguradora al pago de la prestación fue considerada injustificada, sin la concurrencia de dudas razonables de hecho o de derecho que excluyeran la mora.
Costas:
Se confirmó la imposición de costas de primera instancia y se impusieron las costas de esta alzada a la recurrente, en aplicación del principio de vencimiento objetivo, al no apreciarse dudas de hecho ni de derecho.
El Tribunal se remitió a la jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre el deber de declaración del riesgo (artículo 10 LCS), que exige que el dato omitido sea relevante, requerido de manera clara y expresa, conocido o que debiera haber sido conocido por el solicitante, desconocido por la aseguradora y con relación causal con el riesgo cubierto. Se citaron sentencias como la 621/2018, de 8 de noviembre, y la 542/2017, de 4 de octubre, entre otras, para fundamentar su decisión.
Conclusión
La sentencia subraya que para que la aseguradora pueda oponerse al pago de una prestación por incumplimiento del deber de declaración del riesgo, es imprescindible acreditar el dolo o la culpa grave del asegurado y la existencia de una relación causal entre la información omitida y el siniestro.
Un cuestionario de salud genérico e impreciso, junto con la ausencia de un diagnóstico formal o tratamiento significativo por parte del asegurado en el momento de la declaración, impide a la aseguradora fundamentar una oposición al pago basada en la falta de veracidad.
