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Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Bizkaia.
- Sección: 4.
- Fecha: 09 de mayo de 2025.
- Nº de Resolución: 324/2025.
Hechos
El 1 de abril de 2020, Dña. Constanza contrató con OCASO SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, la aseguradora) una póliza de seguro en la modalidad “Ocaso Accidentes de la Mujer”, con una garantía de subsidio diario por enfermedad según baremo por un importe de 4.140 euros (46 euros diarios durante 90 días).
El 21 de marzo de 2023, Dña. Constanza sufrió un infarto agudo de miocardio. Al reclamar la prestación asegurada, la aseguradora se opuso al pago, alegando que Dña. Constanza había ocultado dolosamente información relevante sobre su estado de salud al cumplimentar el cuestionario de salud adjunto a la póliza.
Específicamente, la aseguradora señalaba que la asegurada padecía desde 1997 de esquizofrenia paranoide y de una nefropatía grave, circunstancias que no se declararon en el cuestionario.
Además, la aseguradora invocaba una cláusula en las condiciones particulares de la póliza que declaraba la nulidad del contrato si el asegurado padecía ciertas enfermedades o estaba recibiendo tratamiento médico al momento de la contratación.
Dña. Constanza, por su parte, alegó que el cuestionario de salud fue rellenado y firmado electrónicamente por el agente de la compañía, D. Herminio, quien además era su hijo y, por tanto, conocedor de su estado de salud. La asegurada sostuvo que no medió dolo ni culpa grave en su parte, y que el cuestionario era impreciso y genérico.
Tramitación Judicial
En Primera Instancia, el Juzgado de Primera Instancia Nº 4 de Barakaldo desestimó la demanda interpuesta por Dña. Constanza. La sentencia consideró que la actora fue debidamente preguntada y que conocía las circunstancias que debió declarar, concluyendo que existía una infracción del deber de declaración del riesgo por ocultación dolosa o culpa grave.
Dña. Constanza interpuso Recurso de Apelación ante la Sección Nº 4 de la Audiencia Provincial de Bizkaia. La apelante solicitó la revocación de la sentencia de instancia, alegando una errónea valoración de la prueba, la imprecisión del cuestionario de salud y la falta de dolo o culpa grave, así como la vulneración del artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) al no existir relación de causalidad entre las enfermedades omitidas y el infarto. La aseguradora, por su parte, se opuso al recurso.
Cuestión Jurídica Principal
La cuestión jurídica principal residía en determinar si Dña. Constanza incurrió en dolo o culpa grave al cumplimentar el cuestionario de salud, considerando que este fue rellenado y firmado por el agente de la aseguradora (su hijo) y que era de carácter genérico. Asimismo, se debatía la validez de la cláusula de las condiciones particulares que establecía la nulidad del contrato por enfermedades preexistentes, a la luz del artículo 3 de la LCS. Se analizó, por tanto, la aplicación de los artículos 3 y 10 de la LCS para concluir sobre el incumplimiento del deber de declaración del riesgo y la transparencia de las cláusulas limitativas.
Razonamiento del Tribunal
La Audiencia Provincial de Bizkaia estimó el recurso de apelación de Dña. Constanza y revocó la sentencia de primera instancia. El tribunal fundamentó su decisión en los siguientes puntos:
En primer lugar, la Sala se centró en la validez del cuestionario de salud y el deber de declaración del riesgo (Artículo 10 LCS).
El tribunal consideró probado que la cumplimentación y firma electrónica del cuestionario fueron realizadas por el agente de la aseguradora, quien además era hijo de la asegurada y conocía su estado de salud. No se acreditó que las preguntas del cuestionario fueran formuladas directamente a Dña. Constanza.
Dada esta situación, y siguiendo la jurisprudencia del Tribunal Supremo, la Audiencia Provincial concluyó que no podía apreciarse dolo o culpa grave por parte de la asegurada, especialmente al tratarse de un cuestionario genérico y ante la falta de una presentación seria del mismo.
Ratio decidendi
La ratio decidendi del tribunal en este punto fue:
“Ha quedado acreditado que la cumplimentación de la solicitud de seguro y cuestionario de salud se realizó por el agente de la aseguradora demandada, que era el hijo de la actora, y por tanto conocedor de la salud de su madre, sin que conste que se le formularan a la apelante las preguntas de dicho cuestionario, siendo que dicho cuestionario además fue firmado electrónicamente por él, por lo que se reputa demostradas las irregularidades en la cumplimentación del cuestionario de salud, […] que conlleva a que no puede apreciarse el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS.”.
En segundo lugar, respecto a la relación de causalidad, la Audiencia Provincial constató que la aseguradora no practicó prueba alguna para acreditar que las enfermedades preexistentes de Dña. Constanza (esquizofrenia paranoide y nefropatía grave) tuvieran una causa directa con el infarto de miocardio sufrido. Este requisito de causalidad es esencial para la exoneración del asegurador en casos de omisión del deber de declaración del riesgo.
En tercer lugar, el tribunal examinó la cláusula de nulidad de pleno derecho incluida en las condiciones particulares de la póliza (que contemplaba la nulidad si el asegurado estaba afectado por ciertas enfermedades o recibiendo tratamiento médico al concertar el seguro). La Audiencia Provincial determinó que esta cláusula carecía de validez alguna, ya que no cumplía los requisitos del artículo 3 de la LCS.
Este artículo exige que las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado sean destacadas en la póliza y específicamente aceptadas por escrito por el tomador del seguro.
En el caso concreto, la cláusula no estaba destacada de forma especial, no constaba que fuera conocida y aceptada indubitadamente por la asegurada, y las condiciones excluyentes no aparecían firmadas por las partes contratantes. Por tanto, la Audiencia Provincial calificó la cláusula como limitativa y no transparente, inoponible a la asegurada.
El tribunal citó la jurisprudencia del Tribunal Supremo para fundamentar su razonamiento sobre la interpretación del artículo 10 LCS y para las cláusulas limitativas del artículo 3 LCS.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Bizkaia estimó el recurso de apelación interpuesto por Dña. Constanza, y en consecuencia, revocó la sentencia de primera instancia.
La Sala estimó la demanda inicial de Dña. Constanza y condenó a OCASO SA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS a abonar a la actora la cantidad de cuatro mil ciento cuarenta euros (4.140 €), más los intereses legales del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro.
Asimismo, impuso las costas procesales de la primera instancia a la aseguradora demandada, sin efectuar pronunciamiento sobre las costas devengadas en la segunda instancia.
Conclusión
La sentencia de la Audiencia Provincial de Bizkaia reafirma la estricta interpretación de los artículos 3 y 10 de la Ley de Contrato de Seguro. Subraya que la aseguradora no puede oponer el dolo o la culpa grave del asegurado en la declaración del riesgo si el cuestionario de salud fue cumplimentado por su propio agente sin la constatación de que las preguntas fueran formuladas y respondidas directamente por el tomador del seguro, especialmente si el cuestionario es genérico.
Además, enfatiza que las cláusulas que limitan los derechos del asegurado, como las de nulidad del contrato por enfermedades preexistentes, deben cumplir rigurosamente los requisitos de transparencia, destacando su contenido y exigiendo la aceptación expresa y por escrito del asegurado, so pena de ser declaradas inválidas e inoponibles.
