¿Te ha denegado tu aseguradora la indemnización de tu seguro de vida alegando preexistencias o falta de información? Un abogado seguro de vida Valencia puede ser tu mejor aliado. Este artículo analiza una reciente sentencia muy relevante: las aseguradoras no pueden rechazar la cobertura sin una prueba contundente de dolo o relación causal entre la información omitida y el siniestro. Si buscas justicia y quieres que se cumplan las condiciones de tu póliza, sigue leyendo y descubre cómo podemos defender tus derechos.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Sección Undécima de la Audiencia Provincial de Valencia.
- Fecha: 11 de febrero de 2025
- Nº de Resolución: 104/2025.
Hechos Relevantes
D. Pablo Jesús había suscrito el 1 de julio de 2020 un contrato de seguro de salud con AXA SEGUROS GENERALES, S.A., que incluía cobertura de oncología radioterápica. En diciembre de 2021, se le diagnosticó un adenocarcinoma de próstata. El médico oncólogo solicitó a AXA la autorización para un tratamiento de braquiterapia, pero la compañía lo denegó alegando preexistencia de la patología y la supuesta ocultación intencionada de antecedentes relacionados desde hacía dos o tres años en el cuestionario de salud. El asegurado, considerando un incumplimiento contractual, demandó a la aseguradora para ser indemnizado por los gastos del tratamiento.
Tramitación Judicial
El proceso se inició en el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº 1 de Mislata (Juicio Ordinario nº 676/2022). La aseguradora, AXA, se opuso a la demanda alegando que la póliza había nacido viciada por la ocultación de patologías preexistentes, especialmente prostáticas, diagnosticadas en 2018, lo que, de haberse conocido, habría llevado a no suscribir el contrato o a establecer otras condiciones.
En primera instancia, el Juzgado de Primera Instancia e Instrucción nº 1 de Mislata dictó sentencia el 20 de octubre de 2023, estimando íntegramente la demanda de D. Pablo Jesús y condenando a AXA al pago de 16.470,66 euros más intereses y costas.
La sentencia de primera instancia concluyó que la enfermedad diagnosticada en diciembre de 2021 (cáncer de próstata) no era preexistente y que no se podía asegurar, desde un punto de vista médico-científico, que la hiperplasia benigna de próstata derivara en cáncer.
Además, consideró que no hubo intención de ocultar por parte del asegurado, ni dolo o culpa, ni que la información omitida fuera relevante o tuviera relación de causalidad con la enfermedad diagnosticada. Se añadió que el asegurado era alemán y no dominaba el español, lo que pudo influir en la denominación de la hiperplasia de próstata.
Contra esta resolución, AXA SEGUROS GENERALES, S.A. interpuso recurso de apelación, argumentando un error en la valoración de la prueba y la falta de nexo causal entre la enfermedad prostática de 2018 y el tumor de 2021, reiterando que la ocultación de patologías previas viciaba el contrato desde el origen. La parte actora se opuso al recurso.
Cuestión Jurídica Principal
La cuestión jurídica central que la Audiencia Provincial de Valencia debió resolver fue si la omisión de antecedentes de salud en el cuestionario previo a la contratación de un seguro de salud libera a la aseguradora de su obligación de cobertura, y si es necesaria una relación de causalidad entre la información omitida y el siniestro producido.
El tribunal fundamenta su razonamiento en dos pilares principales:
- Prohibición de la mutatio libelli: La Sala considera que la parte recurrente intentó modificar los argumentos dados inicialmente al ampliar las patologías no declaradas en el recurso de apelación, lo cual está prohibido por el artículo 456.1 de la LEC y la jurisprudencia del Tribunal Supremo, que exige que los litigios se acoten en los escritos de alegaciones iniciales para garantizar la contradicción y el derecho de defensa.
- Exigencia de relación de causalidad y dolo o culpa grave: La Sala, aplicando el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y la reiterada doctrina del Tribunal Supremo, subraya que para que la aseguradora quede exonerada de su obligación de indemnizar, no solo debe probarse la existencia de dolo o culpa grave en el asegurado al contestar el cuestionario de salud, sino que, además, es imprescindible que lo silenciado tenga una relación de causalidad con la enfermedad que da lugar a la indemnización.
Ratio Decidendi
La ratio decidendi de la Sala respecto a la cuestión principal se resume en la siguiente frase clave, adoptando la doctrina del Tribunal Supremo: “
“Para que la aseguradora quede liberada no sólo ha de concurrir dolo o culpa grave en las respuestas al cuestionario, sino que precisamente el dato o antecedente ocultado debe estar causalmente conectado con el riesgo cubierto… las sentencias […] descartaron la existencia de dolo o culpa grave cuando las patologías no declaradas no tuvieran relación causal con la enfermedad que provocó el siniestro objeto de cobertura.”
Y, aplicando esta doctrina al caso concreto, la sentencia concluye:
“[N]o existe relación alguna entre las preguntas del cuestionario/patologías previas y la enfermedad que provocó el fallecimiento del asegurado… En definitiva, en el caso no cabe apreciar, conforme a lo exigido por nuestra doctrina, que los datos de salud silenciados estuvieran causalmente relacionados con el siniestro. Y tampoco, que tuvieran la relevancia determinante para la valoración del riesgo que afirma la recurrente. Las pruebas han descartado lo primero. Y lo segundo no se puede establecer, simplemente, porque ella lo diga. Requiere de una prueba fiable y convincentemente demostrativa conforme a los criterios operativos y de explotación aplicados en el ramo de seguro correspondiente por la técnica aseguradora.”.
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Valencia desestimó íntegramente el recurso de apelación interpuesto por AXA SEGUROS GENERALES, S.A. y confirmó la sentencia de primera instancia. En consecuencia, mantuvo la condena a AXA a abonar la cantidad reclamada a D. Pablo Jesús, más los intereses legales. Además, impuso las costas de la segunda instancia a la parte apelante, AXA, dado que su recurso fue desestimado.
Conclusión
La sentencia de la Audiencia Provincial de Valencia reitera la importancia fundamental de la relación de causalidad entre la información de salud omitida por el asegurado y el siniestro producido para que la compañía aseguradora quede liberada de su obligación de indemnizar.
No basta la mera omisión o inexactitud en la declaración del riesgo si no se prueba que dicha omisión fue dolosa o gravemente culposa y, además, tuvo una conexión causal directa con la enfermedad o situación que genera el siniestro.
