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Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Gijón, Sección 7ª
- Fecha: 30 de abril de 2025.
- Nº de Resolución: 248/2025.
Antecedentes
El caso se originó a partir de una demanda interpuesta por una asegurada, D.ª Mariola, contra la compañía aseguradora Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
D.ª Mariola había contratado un seguro de vida en su modalidad “Complet”, que incluía la cobertura de incapacidad permanente absoluta por accidente o enfermedad, previendo el pago de una renta mensual de 1.000 € durante un máximo de 110 meses.
La demandante, de profesión médico, alegó encontrarse en situación de incapacidad permanente absoluta desde agosto de 2021 debido a esclerosis múltiple, habiéndose dado de baja del ejercicio profesional el 31 de diciembre de 2021.
La aseguradora se opuso al pago, argumentando que no se cumplían las exigencias contractuales, específicamente la falta de un certificado de incapacidad emitido por la Seguridad Social u Organismo Competente. La póliza original fue fechada el 26 de octubre de 2016 y se prorrogaba automáticamente, pero no existía constancia de la remisión de la póliza emitida por la demandada hasta después de la declaración del siniestro. Además, el proyecto del seguro remitido previamente solo indicaba un resumen de coberturas sin la exigencia específica del certificado.
Tramitación Judicial
En primera instancia, el Juzgado de Primera Instancia nº 10 de Gijón dictó sentencia el 2 de abril de 2024, estimando íntegramente la demanda de D.ª Mariola y condenando a Allianz al pago de la prestación mensual, más los intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y las costas del procedimiento.
Allianz interpuso recurso de apelación.
La Controversia
La cuestión principal del caso residía en determinar si era exigible a la asegurada acreditar su situación de incapacidad permanente absoluta mediante un certificado específico de la Seguridad Social u Organismo Competente, tal como lo exigía la póliza, especialmente cuando dicha cláusula no había sido válidamente incorporada al contrato de seguro. La aseguradora sostenía que, sin este certificado, no se cumplían los requisitos para la cobertura.
La ratio decidendi de la sentencia se centró en la validez de la incorporación de esta cláusula al contrato de seguro. El tribunal determinó que:
“ni hubo firma, ni entrega de la póliza, por lo que mal puede ser considerada válidamente incorporada al contrato la exigencia que ahora se pretende.”
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Gijón desestimó el recurso de apelación de Allianz y confirmó íntegramente la sentencia de primera instancia.
El tribunal argumentó que la cláusula que exigía un certificado de la Seguridad Social u Organismo Competente para acreditar la incapacidad permanente absoluta no había sido válidamente incorporada al contrato.
El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) establece que las condiciones generales, y en particular las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, deben redactarse de forma clara y precisa, destacarse especialmente y ser específicamente aceptadas por escrito, incluyendo la entrega de una copia al asegurado.
Dado que en este caso no hubo ni firma ni entrega de la póliza a la asegurada, la cláusula no podía considerarse parte válida del contrato. El proyecto del seguro tampoco contenía dicha exigencia.
Incapacidad demostrada
Además, la Sala compartió la conclusión de la primera instancia de que la asegurada se encontraba efectivamente en la situación de incapacidad permanente absoluta descrita en el contrato, una cuestión que no fue combatida de forma efectiva por la aseguradora en el recurso.
El tribunal consideró que, ante la existencia de una delimitación objetiva del riesgo en la póliza similar a la incapacidad permanente absoluta de la legislación laboral, y habiéndose producido el riesgo de forma inequívoca, negar la cobertura basándose en una forma de acreditación no consensuada y no válida, no era admisible.
La sentencia también señaló que el término “Organismo Competente” no estaba definido, y la resolución de la Dirección General de Servicios Sociales y Mayores del Principado de Asturias que reconocía un grado de discapacidad del 65% a la asegurada, junto con la documentación médica y el testimonio de peritos, avalaba suficientemente la situación de incapacidad.
Respecto a la condena al pago de los intereses del artículo 20 de la LCS, la Audiencia Provincial también desestimó el recurso de Allianz. El tribunal recordó el carácter marcadamente sancionador y preventivo de estos intereses, que buscan estimular el cumplimiento de la obligación del asegurador de pagar la indemnización oportunamente. Se aplica una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del pago de los intereses del art. 20 LCS, para evitar que el proceso judicial sea una excusa para retrasar el pago. En este caso, el tribunal concluyó que no existía justa causa para la demora, dado que los antecedentes médicos y un documento oficial avalaban la cobertura, y la aseguradora podría haber realizado sus propias valoraciones periciales.
Conclusión
Esta sentencia subraya la imperativa necesidad de que las aseguradoras cumplan estrictamente con los requisitos de transparencia e incorporación de las cláusulas contractuales, especialmente aquellas que delimitan o limitan los derechos de los asegurados, conforme a lo establecido en el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.
Reafirma que la validez de una cláusula, como la de la forma de acreditación de una incapacidad, depende de su correcta aceptación y comunicación al asegurado, y que, en ausencia de ello, la prueba de la incapacidad podrá valorarse por otros medios fehacientes. Asimismo, la resolución refuerza el carácter sancionador de los intereses por mora del asegurador, destacando la exigencia de justificación para su exoneración.
