Aseguradora responsable por negligencia médica

 seguro salud

La aseguradora está legitimada pasivamente para responder de los daños causados por profesionales de su cuadro médico.

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En el marco de un contrato de seguro de asistencia sanitaria, la Audiencia Provincial de Madrid ha confirmado la condena a la entidad aseguradora para responder por los daños causados a consecuencia de la deficiente intervención médica.

Nos referimos a la sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid N.º 387/2017, de 21/09/2017.

Antecedentes

Dª. María Cristina, que se encontraba embarazada, celebró un contrato de seguro de asistencia médica con la entidad aseguradora Segurcaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros (en adelante, Adeslas). En dicho contrato quedó incluido también como asegurado el futuro hijo de Dª. María Cristina, D. Federico.

En virtud de dicho contrato, Adeslas, a cambio del cobro anticipado de una prima, se comprometía a prestar tanto a Dª. María Cristina como a su hijo D. Federico, atención médica a través de los medios personales que quedaban se señalaban de manera taxativa en un cuadro del contrato.

Pues bien, llegado el momento del nacimiento de D. Federico, este necesitó determinada atención médica. En virtud del contrato de seguro de salud celebrado con Adeslas, D. Federico fue atendido por la entidad Unidad Reanimación Neonatal, S.L. No obstante, el personal médico trasladó de manera tardía a D. Federico a la unidad hospitalaria que tenía cirugía pediátrica, y D. Federico sufrió daños personales.

Primera instancia

A consecuencia de lo anterior, Dª. María Cristina decidió formular demanda contra Segurcaixa Adeslas, S.A. de Seguros y Reaseguros y contra Unidad Reanimación Neonatal, S.L., solicitando que fueran condenadas a indemnizarle tanto a ella como a su hijo, D. Federico, por los daños que este había sufrido.

Dicha demanda fue estimada parcialmente por el Juzgado de 1ª Instancia N.º 86 de Madrid, mediante sentencia de 29/09/2016, por la que condenó a ambas entidades a indemnizar a Dª. María Cristina en la cantidad de 4.311,95 €, y a D. Federico en la cantidad de 55.673,64 €. Además, la sentencia condenó a la aseguradora al pago de los intereses establecidos en el artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro.

Apelación

Contra esa sentencia, Adeslas interpuso recurso de apelación alegando, por un lado, que carecía de legitimación pasiva para soportar las consecuencias de la prestación negligente del servicio médico por parte de Unidad Reanimación Neonatal S.L. y, por otro lado, que no procedía aplicar los intereses de la Ley del Contrato de Seguro, porque haberse opuesto judicialmente al pago de la indemnización era causa justificativa de dicha falta de pago.

La Audiencia Provincial de Madrid, al resolver sobre la alegada falta de legitimación pasiva de Adeslas, recordó que en la sanidad privada la atención médica se presta, en general, con base en dos grandes modelos organizativos:

– En el primer modelo, denominado modelo clásico o liberal estricto, la atención médica se verifica mediante la celebración de un contrato de arrendamiento de servicios entre el paciente y el médico que dicho paciente haya libremente escogido. Es posible que el paciente haya suscrito con anterioridad un contrato de seguro en cuya virtud la entidad aseguradora se comprometa a abonarle los gastos que le suponga la atención médica, pero la relación contractual se construye entre el paciente y el profesional médico.

– En el segundo modelo, el interesado celebra un contrato de seguro con una entidad que, mediante el cobro anticipado de una prima, se compromete a la prestación futura de la atención médica a través de los correspondientes medios personales, que figuran de manera exhaustiva en una relación denominada “cuadro”. En este caso, la relación contractual se construye entre la aseguradora y el profesional médico.

De la diferente naturaleza entre uno y otro modelo resulta una fundamental consecuencia, como recuerda la STS 36/17, de 20 de enero. Así, en el primer modelo, en tanto que la relación contractual se construye entre el médico libremente escogido por el interesado y el paciente, la responsabilidad en la que pudiera incurrir el primero se desenvolverá dentro de la relación contractual existente entre el médico y el paciente. Por el contrario, en el segundo modelo, en la medida en que la relación contractual se construye entre el médico y la aseguradora, sin que el paciente pueda escoger libremente a qué profesional acudir (pues debe dirigirse a lo que consten en el “cuadro”), la responsabilidad por una mala actuación médica surge para con la aseguradora, y es esta la que debe responder ante su asegurado de las consecuencias de esa actuación negligente.

En este caso, en la medida en que en el contrato celebrado por Dª. María Cristina contenía un “cuadro” de profesionales a los que podía acudir, la Audiencia Provincial concluyó que Adeslas sí estaba legitimada pasivamente para responder de las consecuencias de la actuación negligente de Unidad Reanimación Neonatal, S.L.

En lo que se refiere a los intereses del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro, la Audiencia Provincial citó la STS 206/2016, de 05 de abril, que contiene la jurisprudencia aplicable al respecto, y subrayó los siguientes extremos:

1.- El propósito del artículo 20 de la Ley del Contrato de Seguro es sancionar la falta de pago de la indemnización, o de ofrecimiento de una indemnización adecuada, por parte de la entidad aseguradora.

2.-  Aunque el apartado octavo de dicho artículo prevé que la existencia de una causa justificada para pagar la indemnización exonere al asegurador de dichos intereses, esta posibilidad debe interpretarse de manera restrictiva, atendiendo al carácter sancionador de los intereses.

3.- Si el retraso en el pago u ofrecimiento de la indemnización viene determinado por la tramitación de un proceso, para que ello sea causa justificada a efectos de la no imposición de intereses, es necesario atender a la fundamentación de la postura de la entidad aseguradora en el procedimiento.

4.- Por el contrario, la mera existencia de un proceso no supone causa que justifique por sí misma el retraso, o permita presumir que la oposición de la aseguradora al pago sea fundada. Es decir, el proceso no impide imponer intereses a la aseguradora, a menos que se aprecie una auténtica necesidad de acudir al litigio.

Aplicando la doctrina que acabamos de resumir al caso que le ocupaba, el tribunal concluyó que no existía complejidad que justificase la necesidad de acudir a un proceso judicial.

Por todo lo anterior, la Audiencia Provincial desestimó el recurso de apelación interpuesto por Segurcaixa Adeslas, S.A., y confirmó la condena de la misma a indemnizar a Dª. María Cristina en la cantidad de 4.311,95 €, y a D. Federico en la cantidad de 55.673,64 €, más los intereses del artículo 20 de la LCS.

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