Contrato de seguro de vida e irreversibilidad de la invalidez permantente

 invalidez permanente

 

La exigencia de «irreversibilidad» de la invalidez permanente es una cláusula  limitativa en el contrato de seguro de vida  y por tanto, nula si no se cumplen los requisitos del artículo 3 LCS

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La exigencia de irreversibilidad de la invalidez permanente  en un seguro de vida puede dejar a los asegurados en una situación  de ausencia de cobertura por la regulación que al efecto establece la Ley General de la Seguridad Social.

El Tribunal Supremo, en su sentencia de 23 de junio de 2020, viene a aclarar estas situaciones, resolviendo que este tipo de cláusulas son «limitativas» y por tanto, solamente serán válidas si se cumple el requisito de la «doble firma» del artículo 3 LCS.

Para que una cláusula limitativa sea válida, se exige que, al momento de la contratación,  la parte asegurada conozca las restricciones que introduce.  Además, estas cláusulas no pueden vaciar de contenido el propio contrato, frustrar  su fin económico ni privarle de su causa.

La Sala de lo Civil del Tribunal Supremo dictó sentencia el 23 de junio de 2020, con nº de Resolución 345/2020, estimando el recurso de casación interpuesto por Dña. Encarna. Consideró que el cuestionario de salud al que se le sometió por parte de SEGUROS EL CORTE INGLÉS VIDA, PENSIONES Y REASEGUROS, S.A. (en adelante SECIVPR, S.A.), fue  ambiguo e indeterminado. Además, la cláusula que definía la incapacidad permanente absoluta era limitativa de los derechos de la parte asegurada, por lo que se tuvo por no puesta. Condenó a SECIVPR, S.A., a abonar 75.000 € a Dña. Encarna, más los intereses legales del art. 20 LCS.

Antecedentes de hecho

El 13 de noviembre de 2004, Dña. Encarna y SECIVPR, S.A., suscribieron un contrato de seguro de vida, donde se establecía la garantía de fallecimiento e invalidez permanente absoluta con un capital asegurado de 75.000 €.

El 25 de febrero de 2008, Dña. Encarna cursó baja de incapacidad temporal por trastorno depresivo y alimenticio.

El 13 de octubre de 2009, la Dirección Provincial del INSS emitió un dictamen propuesta que fue elevado a definitivo el 21 de octubre de 2009, calificando a la Dña. Encarna en condiciones de “incapacitado permanente en grado de absoluta”, aunque hizo constar que existía posibilidad de mejora, al menos parcial, a medio plazo y que la resolución podría ser revisada por agravación o mejoría. El 24 de junio de 2010 se dio carácter definitivo a la resolución. El 1 de marzo de 2011, se emitió un nuevo dictamen, manteniendo la incapacidad permanente absoluta al no haber experimentado mejoría.

Dña. Encarna interpuso demanda el 20 de octubre de 2016, solicitando que se condenara a SECIVPR, S.A., al pago de 75.000 €, más los intereses legales del art. 20 LCS.

SECIVPR, S.A., alegó que Dña. Encarna ocultó su salud cuando contrató el seguro de vida, pues ya padecía los problemas que declararon después su incapacidad, infringiendo el art. 10 LCS. También alegó que la resolución del INSS no era definitiva, pues era reversible, y que en el clausulado general de la póliza, se establecía que “se entiende por Invalidez Permanente Absoluta, la situación física irreversible provocada por accidente o enfermedad (…)”, por lo que no se había producido realmente el riesgo asegurado.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº 4 de Móstoles dictó sentencia el 5 de mayo de 2017, estimando la demanda interpuesta por Dña. Encarna. Condenó a SECIVPR, S.A., a abonar a Dña. Encarna, 75.000 €, más los intereses legales del art. 20 LCS.

El Juzgado estimó la demanda porque no se le sometió a Dña. Encarna a un cuestionario de salud donde se le hiciere preguntas concretas, no pudiendo ella responder a las circunstancias de salud que hubieran sido relevantes para la valoración del riesgo.

Audiencia Provincial

SECIVPR, S.A., interpuso recurso de apelación.

La Sección 10ª de la Audiencia Provincial de Madrid dictó sentencia el 23 de octubre de 2017, estimando el recurso de apelación. Revocó la sentencia dictada en primera instancia y absolvió a SECIVPR, S.A.

La Sección consideró que no existía ninguna resolución que acreditase la irreversibilidad de su enfermedad, por lo que la cobertura del seguro no entraba en juego.

Tribunal Supremo

Dña. Encarna interpuso recurso de casación. Alegó tres motivos:

  • Primer motivo: infracción art. 3 LCS por haberse introducido una cláusula general sorpresiva y limitativa de los derechos del asegurado.
  • Segundo motivo: infracción doctrina jurisprudencial del TS sobre cláusulas limitadoras y limitativas en el contrato de seguro.
  • Tercer motivo: existencia de jurisprudencia contradictoria de las Audiencias Provinciales sobre irreversibilidad de la invalidez permanente absoluta.

La Sala estimó el recurso de casación. Analizó los dos primeros motivos de forma conjunta y, al estimarlos, no entró a valorar el tercer motivo.

Condiciones delimitadoras y limitativas del contrato de seguro

Para diferenciar las condiciones delimitadoras y limitativas, la Sala trajo a colación varias sentencias, como las SSTS 661/2019, de 12 de diciembre y 541/2016, de 14 de septiembre, que expresaron que “una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación, positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura. Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan distinto papel, en tanto en cuanto producido el riesgo actúan para restringir, condicionar o modificar el derecho de resarcimiento del asegurado.

(…)

la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido».

La STS 853/2006, de 11 de septiembre, estableció lo que debía concretar una cláusula delimitadora, expresando que “(…) son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en qué ámbito temporal o espacial.”

Por su parte, la STS 402/2015, de 14 de julio, expresó que el papel de las cláusulas limitativas radica “en restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, (…) serían las que empeoran la situación negocial del asegurado.”

En definitiva, para que la cláusula limitativa fuera válida, se exigía que la parte asegurada hubiera conocido las restricciones que introducía este tipo de cláusula, siendo razonable y no vaciando de contenido el propio contrato, no frustrando tampoco su fin económico ni privándolo de su causa.

En este caso concreto, la cláusula restringía la cobertura, vulnerando las legítimas expectativas de Dña. Encarna al contratar el seguro.

Deber de declaración del riesgo (art. 10 LCS)

El cuestionario de salud al que fue sometido Dña. Encarna fue demasiado ambiguo y genérico, indeterminado, por lo que la Sala no consideró infringido el deber de declaración del riesgo del art. 10 LCS.

Conclusión

La exigencia de «irreversibilidad» de la invalidez permanente en un contrato de seguro de vida es una cláusula limitativa. Para que sea válida, es necesario que la parte asegurada conozca las restricciones que introduce este tipo de cláusula, sin vaciar de contenido el propio contrato, ni frustrar tampoco su fin económico privándolo de su causa.

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