¿Como se define «accidente» en un contrato de seguro?

Seguro de Accidentes

La definición de «accidente» pactada por las partes en el contrato de seguro prevalece sobre la del art. 100 LCS

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El artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro define el concepto de accidente a sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato.

La Sección 2ª de la Audiencia Provincial de Lleida, en su sentencia de 19 de septiembre de 2019 (Res. Nº 424/2019)  ha resuelto a favor del asegurado en un litigio sobre un accidente laboral. La entidad aseguradora se negó a abonar la indemnización por días impeditivos al asegurado partiendo del concepto de accidente previsto en el art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro. Concluyó la Audiencia que las alegaciones de la aseguradora partían de una premisa errónea al situarse únicamente en el concepto del artículo, por lo que debían en primer lugar atender al concepto pactado por las partes en el contrato y, subsidiariamente al articulado de la LCS.

Antecedentes de hecho

El 4 de mayo de 2014 el Sr. Alfonso suscribió con una entidad bancaria un contrato de préstamo.

Directamente vinculado a éste y en idéntica fecha, suscribió con la entidad aseguradora SEGURCAIXA ADESLAS DE SEGUROS Y REASEGUROS un contrato de seguro. La entidad bancaria era la beneficiaria principal irrevocable por el 100% del débito y/o de la cuota del referido préstamo.

El contrato de seguro garantizaba la situación de incapacidad temporal. En la propia póliza se definía la incapacidad temporal como la situación “irreversible, previsiblemente transitoria y reversible del asegurado, ya sea debida a enfermedad o accidente, que requiera de la asistencia y/o tratamiento médico al mismo y que, por prescripción facultativa, suponga la interrupción total del desarrollo de su correspondiente actividad económica o funcionarial.»

Dentro de las exclusiones de la prestación de incapacidad temporal, la cláusula 2.3.5) contemplaba como tal “cualquier proceso o patología cuyo único o principal síntoma sea el dolor, no tenga un origen directo accidental o traumático y su causa no sea demostrable con pruebas de diagnóstico médico”.

El día 23 de octubre de 2015, durante la realización de una clase de educación física, y, estando vigente la póliza de seguro, el Sr. Alfonso sufrió un accidente laboral.

La lesión consistió en una distensión aguda lumbar de tipo traumático y así fue constatado por el traumatólogo en su informe de 21 de febrero de 2016.

Dicha lesión causó una incapacidad temporal en el Sr. Alfonso desde el 3 noviembre de 2015.

Primera Instancia

El 28 de febrero de 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº 8 de Lleida dictó sentencia estimando la demanda interpuesta por D. Alfonso.

Se condenó a la demandada al pago al actor de la cantidad de 5.073,40 euros por la indemnización procedente por la cobertura de incapacidad temporal incluida en el contrato de seguro. Todo ello más los intereses del artículo 20 LCS.

Audiencia Provincial

seguro de accidentesLa aseguradora demandada interpuso recurso de apelación. No cuestionaba el accidente laboral sufrido por el Sr. Alfonso: Se negaba que se estuviese ante un accidente en los términos que exigía el art. 100 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).

Y ello porque en el ámbito civil era necesario que se tratara de una lesión corporal derivada de una causa súbita externa y ajena a la intencionalidad del asegurado. Debía tener su origen en una causa diversa de un padecimiento orgánico. Quedaban excluidas las lesiones orgánicas que pudieran manifestarse de forma súbita pero que fueran por origen interno.

Por ello la aseguradora aludió a la errónea valoración de la prueba en que incurrió la sentencia de instancia. No constaba en la documentación médica el origen accidental o traumático de la dolencia que provocó la baja laboral. Pero en cambio sí existía una patología degenerativa preexistente.

Alegó la recurrente que no se había acreditado el supuesto traumático, que entre la hipotética contusión y la baja médica distaban once días. Además, no constaba que esa hipotética contusión fuera la causa de la baja laboral.

Por lo tanto, aseguraba la recurrente que no podía establecerse un claro origen accidental o traumático, cuya prueba en todo caso, incumbía al actor. Siendo por tanto ilógico que la sentencia afirmara que no existía prueba de degeneración lumbar.

Solicitaba la recurrente la aplicación de la causa de exclusión del apartado 2.3.5) de la póliza de seguro.

El 19 de septiembre de 2019 la Sección 2ª de la Audiencia Provincial de Lleida dictó sentencia desestimando el recurso de SegurCaixa.

Consideró la Audiencia que las alegaciones de la recurrente partían de una premisa errónea al situarse únicamente en el concepto de accidente del art. 100 LCS, así como en centrar el debate en la falta de prueba sobre el origen traumático de la lesión determinante de la incapacidad laboral.

El art. 100 LCS recogía una definición de accidente pero, como el propio precepto determinaba, sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato”. Por lo que, en primer lugar era necesario acudir a lo pactado entre las partes.

Al respecto, la apelada aludió a la introducción por la recurrente de hechos que no fueron controvertidos en primera instancia. Pues, en ningún momento se cuestionó que la baja médica trajera causa del accidente laboral.

La Audiencia señaló que la demandada no cuestionó en primera instancia la existencia del accidente ni la causa de la baja laboral. Por lo que no era admisible que en la alzada se pusiera en entredicho la relación de causalidad entre uno y otro.

Era cierto que el informe médico ponía de manifiesto la patología degenerativa de la columna vertebral. Pero como se indicó en la resolución recurrida, el perito Sr. Calixto manifestó que esa patología degenerativa era normal y habitual en una persona de la edad y profesión del Sr. Alfonso.

En más de treinta años de actividad profesional (desde 1984), el Sr. Alfonso no había sufrido ninguna baja laboral por lumbalgia, ni por cualquier otra patología relacionada con esta. Tampoco constaba en el Historial Clínico remitido ninguna asistencia médica ni tratamiento anterior al accidente que pudiera estar relacionado con esa patología.

La Juzgadora de Instancia no afirmó que no existiera prueba de la degeneración lumbar del Sr. Alfonso, sino que no existió prueba alguna que determinara que el actor sufrió dolor antes del accidente laboral o reflejase una situación de degeneración grave o superior a la normal.

No podía tildarse de ilógica, absurda o irracional la conclusión sentada por la Juzgadora de Instancia al rechazar un origen degenerativo de la lesión y considerar en cambio, que la incapacidad laboral se produjo por causa traumática.

La cláusula de la exclusión que invocaba el recurrente no era aplicable por no darse los presupuestos precisos al efecto.

No se trataba simplemente de que se hubiera acreditado la existencia del accidente laboral,  sino que, en definitiva, las pruebas practicadas avalaban el criterio valorativo de la Juzgadora de Instancia. Y en concreto, al concluir que si había quedado acreditado el origen traumático de la patología, y la relación de causalidad entre ésta y la situación de incapacidad temporal del asegurado.

La Audiencia desestimó el recurso de apelación y confirmó la sentencia de instancia.

Conclusión

Para definir el concepto de accidente a efectos de un contrato de seguro, se deberá estar en primer lugar a lo pactado por las partes y, en defecto de definición se acudirá al art. 100 LCS.

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