Sobre las dudas en la interpretación de un contrato de seguro de accidentes

seguro de accidentes

En caso de oscuridad, el articulado del contrato de seguro de accidentes debe ser interpretado a favor del asegurado

 

 Consulte su caso ahora

Las cláusulas oscuras de un seguro de accidentes se deben interpretar en contra de quien las estableció.  

La Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Ávila, en su sentencia de 13 de septiembre de 2019 (Res. Nº 394/2019), ha resuelto uno de estos casos:  Se contrató una póliza de seguro de accidentes que contenía cláusulas oscuras que producían un desequilibrio entre las partes.  La Audiencia recoge la jurisprudencia sobre la materia, para concluir que, estas cláusulas, de acuerdo con el art. 1288 del Código Civil, deberán ser interpretadas en el sentido más favorable para el asegurado.

Antecedentes de hecho

El día 11 de noviembre de 2014 D. Torcuato suscribió una póliza de accidentes con la aseguradora REALE SEGUROS GENERALES S.A.  La disputa radica en el numero de días que deben ser indemnizados.  El asegurado sostenía que se debía indemnizar hasta el «alta» por parte de un facultativo del sistema público de salud, es decir, el 9 de enero de 2017.  Para Reale, la fecha de «alta» debería ser la que indique el médico por ella designado: El 16 de diciembre de 2016.  A mayor abundamiento, la empresa en la que trabajaba D. Torcuato estaba cerrada por vacaciones del 19 de diciembre de 2016 al 9 de enero de 2017.   Reale se allanó a la cantidad reclamada por la baja hasta el 16 de diciembre de 2016.  El litigio versa sobre esos días de diferencia.

Primera Instancia

El 18 de febrero de 2019 el  Juzgado de Primera Instancia de refuerzo de Ávila dictó sentencia estimando íntegramente la demanda interpuesta.

En consecuencia, condenó a la demandada al pago de la cantidad de 10.500 euros con los intereses del art. 20.4º de la Ley de Contrato de Seguro.

Audiencia Provincial

La aseguradora recurrió la sentencia.

Alegó como primer motivo error en la valoración de la prueba en cuanto a los días susceptibles de indemnización a raíz de la póliza contratada.

El segundo motivo del recurso de la aseguradora se basaba en una posible incongruencia omisiva de la sentencia. Habida cuenta de que no se recogía el allanamiento parcial de 8.200 euros deducido por la recurrente.

El tercer motivo del recurso se basaba en la condena impuesta en la sentencia de instancia al pago de los intereses del art. 20 LCS.

El 13 de septiembre de 2019, la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Ávila, dictó sentencia  desestimando el recurso de la aseguradora.

Sobre el primer motivo del recurso, la cláusula de la póliza de seguro de accidentes concertada era del tenor literal siguiente:

Se indemnizará el capital diario asegurado (100 euros) cuando el asegurado sufra un accidente, cubierto en la presente póliza, que le imposibilite temporalmente para el ejercicio de su profesión o actividad declarada, siendo abonado desde la fecha en que se tenga derecho a percibir la indemnización: 100% de la indemnización diaria mientras permanezca imposibilitado totalmente para el ejercicio de su profesión…”.

Y seguía añadiendo que el alta médica no era el único referente para concretar el período de baja. Pues, la redacción de la cláusula se basaba en esencia en el hecho de permanecer imposibilitado totalmente para el ejercicio de la profesión. La propia póliza indicaba la forma de justificar la incapacidad temporal y normas de actuación, en las que no se hacía referencia al alta médica. En las mismas se hablaba sobre todo de un informe médico completo que reflejara el estado de salud del asegurado, sobre el cual se fijaría la indemnización.

Así, la aseguradora se reservaba el derecho de solicitar al asegurado que se sometiera al estudio médico que considerase oportuno, en orden a la determinación la extensión del  siniestro.

La Audiencia señaló que la aseguradora recurrente había admitido el aseguramiento, el siniestro y el derecho de devengo de la correspondiente indemnización del asegurado. Y, que únicamente había impugnado el período temporal que había de ser objeto de indemnización.

La sentencia de instancia cifró la indemnización hasta la fecha en que el asegurado obtuvo el alta médica por parte del facultativo del sistema público de salud.

La aseguradora recurrente sostenía que el período temporal a indemnizar debía concluir en el momento fijado por  el médico designado por ella para el seguimiento de las lesiones. Este fijó el momento de la recuperación en el día 16 de diciembre de 2016.

Además debía tenerse en cuenta que  la empresa del asegurado cerraba por vacaciones desde el día 19 de diciembre hasta el 9 de enero.

Sobre la interpretación del clausulado de la póliza

Destacó la Audiencia que, en cuanto a la interpretación de la póliza, debía valorarse el hecho de que se estaba ante un contrato de adhesión, entendiendo como tal, aquel en el que “sus cláusulas son elaboradas por una de las partes e impuesta a la otra, sin que ésta tenga la posibilidad de negociarlas, tan solo de aceptarlas o no.

Ello provocaba que no existiera libertad contractual en el sentido de que ambas partes no habían negociado y establecido, con plena libertad e igualdad, las cláusulas.

De ahí que, especialmente en este tipo de contratos,   las cláusulas oscuras deben ser interpretadas en contra de quien las estableció.

Así, la STS de 4 de julio de 1997 declaraba que “la jurisprudencia de este Tribunal Supremo tiene establecido que las dudas que puedan surgir sobre la significación de sus cláusulas deberán ser interpretadas, de acuerdo con el art. 1288 del CC, en el sentido más favorable para el asegurado, pues redactadas las cláusulas por uno de los contratantes, su oscuridad no puede favorecer al que la ocasionó, sino al no causante de la indeterminación o ambigüedad”.

El art. 1281 CC disponía que si los términos de un contrato eran claros y no dejaban lugar a la duda sobre la intención de los contratantes, se debía estar al sentido literal de las cláusulas. De tal manera que, no cabría que entraran en juego las restantes reglas contenidas en los artículos siguientes y que funcionaban como subordinadas.

La Audiencia recordó la STS de 21 de febrero de 1999 que determinó al hilo del artículo que “se trata de evitar que por aplicación de cualquier otra regla hermenéutica o argumentos interpretativos se desvirtúen las expresiones claramente reveladoras de la voluntad de quienes contrataron”.

En materia de seguros y contratos de adhesión, reconoció la Audiencia que era habitual acudir a la regla del art. 1288 CC por la que “la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad”.

La STS de 24 de junio de 2002, señalaba que “la regla de interpretación contra proferentem, acogida en el art. 1288 CC, como aplicación concreta del básico principio de la buena fe en la interpretación negocial, requiere no sólo la redacción unilateral del contrato, sino principalmente oscuridad en la cláusula…”.

La STS de 27 de septiembre de 1996 señaló la subsidiariedad de dicha norma. Por lo que, dicho precepto solo entraba en juego cuando, tras aplicar las reglas de la lógica, no era unívoco el resultado obtenido, sino que se originaban varios en análogo grado de credibilidad.

En el caso objeto de Litis era evidente que la cláusula transcrita no podía calificarse de oscura por cuanto utilizaba términos claros y sencillos. No había confusión ni oscuridad, ni podía interpretarse la cláusula de forma distinta.

Sobre el valor del informe del facultativo aportado por la recurrente

Continuó la Audiencia con las alegaciones vertidas por la parte recurrente sobre el valor del informe elaborado por el facultativo por ella designado para el seguimiento de las lesiones del asegurado. Dicho informe que se contraponía al criterio seguido por el médico del sistema público de salud.

La Audiencia señaló que el Tribunal de instancia había valorado los dictámenes periciales según las reglas de la sana crítica. Máxime cuando los juzgadores no estaban obligados a sujetarse al dictamen pericial, pues este solo era uno de los medios de prueba o elementos de juicio.

En el caso enjuiciado, la Audiencia optó por otorgar mayor credibilidad al criterio del facultativo del sistema público de salud que asistió al asegurado. Y ello habida cuenta de su condición de funcionario público, lo que le otorgaba una mayor apariencia de imparcialidad.

Por todo ello la Audiencia desestimó íntegramente el recurso de apelación interpuesto por la compañía aseguradora, confirmando íntegramente la sentencia de instancia. 

Conclusión

En los contratos de adhesión las cláusulas oscuras se interpretarán en contra de quien las estableció.

 Consulte su caso ahora

Deja un comentario

Idioma




Suscríbase y reciba un libro PDF


Solo por suscribirse recibirá por correo electrónico el enlace para descargar el libro "Cómo cambiar de abogado" en formato digital.
Regístrese aquí

Sígueme en Twitter



Suscríbase a nuestro newsletter:

* Este campo es obligatorio