Resolución injustificada del seguro de salud

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Sanitas condenada a indemnizar por resolver injustificadamente un seguro de salud

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La Audiencia Provincial de Madrid ha confirmado la sentencia de primera instancia que condenaba a Sanitas a indemnizar los gastos sanitarios incurridos por el cliente al haber resuelto la póliza de seguro de salud de manera injustificada.

La decisión ha sido adoptada en la sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid N.º 217/2017, dictada el día 07 de junio de 2017.

En cuanto a los antecedentes de hecho, debemos destacar que Dña. María Rosa, empleada de BBVA, contrató en octubre de 2011 el seguro médico BBVA Salud Extra, actuando BBVA como mediador operador de banca de seguros vinculado, tratándose dicho seguro de un producto coasegurado por Sanitas S.A. de Seguros y BBVA Seguros S.A. de Seguros y Reaseguros.

Entre las patologías que declaró la demandante a la firma de la póliza,  estaba la presencia de un quiste en la mama izquierda, asegurando el médico de SANITAS en un primer momento que las consultas ginecológicas relacionadas con ello estarían cubiertas, no así la intervención quirúrgica si hubiera que quitarlo, la cual estaría excluida.  Sin embargo, más adelante se le comunicó que dada una promoción existente, esta patología le sería cubierta sin limite alguno.

El 20 de septiembre la actora visitó a su médico de cabecera quien le prescribió una serie de pruebas -mamografía y ecografía-, y después el 4 de noviembre se practicó una biopsia que confirmó que tenía un carcinoma mamario con muy escasas posibilidades terapéuticas, indicándole la mastectomía como solución.

Sin embargo, al momento de solicitar las pruebas y la intervención médica, Dña. María Rosa comienza a encontrar obstáculos en Sanitas, teniendo que asumir los costes de la atención médica por importe total de 1.193,70 euros. El 2 de diciembre de 2011 recibe una carta en la que Sanitas le comunica que cancelan la póliza con efecto 1 de diciembre de 2011 ya que han tenido conocimiento de información médica sobre su salud que no fue comunicada en el cuestionario, lo cual impidió una completa y adecuada valoración del riesgo asumido por SANITAS que, de haberlo conocido en su momento no habrían aceptado.

Ante esta situación, Dña. María Rosa decidió formular demanda contra Sanitas en los que reclama la suma de 1.193,70 euros por los gastos médicos, además de la situación de angustia en la que se vio envuelta, solicitando que se la indemnice con 40.000 euros por daños morales. Por último, expresa que había formalizado con BBVA un contrato para prestar sus servicios como técnico y desarrollar su labor profesional en Abu Dhabi; que la concesión del visado de trabajo y residencia en Abu Dhabi tiene como requisito ineludible contar con cobertura médica y, por tanto, tener un seguro de salud, oportunidad que perdió al ser cancelada dicha póliza.  Por ello reclama además  200.959 euros por lucro cesante y daño emergente.

El Juzgado de Primera Instancia n º 54 de Madrid dictó sentencia estimando parcialmente la demanda, condenando a BBVA y a Sanitas a pagar a la demandante al 50% el importe de los gastos médicos. Además, condenaba a Sanitas al pago de 15.000€ en concepto de daños morales.

Contra esa resolución Dña. María Rosa interpuso recurso de apelación, que fue resuelto por la Audiencia Provincial de Madrid en la sentencia que venimos comentando. Fueron varios los argumentos esgrimidos por la asegurada, que recogemos a continuación, junto con el razonamiento del tribunal sobre cada uno de ellos:

En primer lugar, denuncia la infracción por inaplicación del art. 1124 CC en relación con las consecuencias de la resolución injustificada de la póliza de seguro médico en cuando que, habiendo optado por el cumplimiento de la obligación, con resarcimiento de daños y perjuicios, la sentencia recurrida deniega su pretensión de que se declare la vigencia de la póliza.

La audiencia provincial rechaza esta pretensión, ya que la aseguradora Sanitas opta por la rescisión del contrato, que ha sido declarada en la primera instancia injustificada,pronunciamiento al que se han aquietado las demandadas, y que tiene la consecuente trascendencia indemnizatoria de los daños y perjuicios causados.

En segundo lugar, error en la apreciación de la prueba documental respecto del quantum indemnizatorio del daño emergente, precisando que la sentencia recurrida solo se pronuncia sobre el lucro cesante, sin referencia al daño emergente, entendiendo que tal omisión afecta a la cuantía de la indemnización; expresa que las pruebas acreditan que la concesión de visado de trabajo y residencia en Abu Dhabi requiere contar con un seguro de salud y que la contratación de un seguro de salud con posterioridad a la realidad actual, con objetivación de un cáncer en estadio IV resultaría inviable; por ello la resolución de la póliza le ha irrogado un daño irreversible,cual es la imposibilidad de contratar una póliza de asistencia sanitaria, lo que le va a impedir desplazarse a un país de los Emiratos Árabes al resultar indispensable para la concesión de visado de trabajo y residencia en Abu Dhabi contar con un seguro de salud, limitándose así sus posibilidades laborales de futuro.

El tribunal, al decidir sobre ese motivo del recurso, estima que no existe relación causal entre la resolución por Sanitas de la póliza de seguro y la no incorporación de la Sra. María Rosa a un puesto de trabajo en Abu Dhabi. En primer lugar, porque la razón por la cual Dña. María Rosa no se incorpora finalmente a la oficina en Abu Dhabi es debido al retraso en la apertura y que entonces se determinó que organizativamente no era necesario contar con perfiles profesionales como los de la demandante, en segundo lugar, porque desde diciembre de 2011 y durante todo el año 2012,  Dña. María Rosa se estuvo sometiendo a tratamiento de quimioterapia, por lo tanto, no era lógico ni razonable interrumpir el tratamiento al que estaba siendo sometida.

Rechazados los dos argumentos anteriores, la Audiencia Provincial de Madrid no pudo sino confirmar la sentencia de primera instancia, dado que no se ha acreditado un perjuicio económico que haya de ser indemnizado.

Por todo ello, la Audiencia Provincial de Madrid decidió desestimar el recurso de apelación, contra la sentencia del Juzgado de Primera Instancia n º 57 de Madrid, confirmando íntegramente dicha resolución.

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