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La falta de concreción en los cuestionarios de salud debe operar en contra del asegurador
Debe ser la aseguradora la que soporte la imprecisión del cuestionario de salud, pues no existe un deber de declaración del tomador, sino un deber de respuesta sobre lo preguntado.
Dª MaríTrini suscribió un seguro de vida al ampliar el capital de un préstamo hipotecario. El riesgo asegurado era el fallecimiento y la declaración de incapacidad permanente absoluta. El cuestionario que se le facilitó era genérico e impreciso. En el momento de suscribir el seguro, Dª MaríTrini había sufrido episodios de depresión ya tratados. De las preguntas realizadas por la aseguradora no se desprendió la necesidad de informar acerca de sus patologías psíquicas. Tiempo después, Dª MaríTrini fue declarada en situación de incapacidad permanente absoluta por diversos cuadros patológicos entre los que se incluía la depresión. Dª MaríTrini comunicó a la Compañía aseguradora la producción del siniestro asegurado. La compañía se negó al pago de la prestación.
Antecedentes
Dª MaríTrini concertó un préstamo hipotecario con CAJA RURAL DE ASTURIAS, S.C.C.
En enero de 2006 Dª MaríTrini acudió por primera vez al Servicio de Salud Mental del Hospital por presentar clínica ansiosa-depresiva. No volvió.
El 14 de septiembre de 2007 fue atendida por ansiedad con depresión reactiva.
El 11 de noviembre de 2007 fue, nuevamente, atendida por ansiedad y nerviosismo.
El 14 de noviembre de 2007 realizó una ampliación del préstamo hipotecario. Al mismo tiempo suscribió un seguro de vida temporal con RURAL VIDA, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS.
Se le aseguraron los riesgos de fallecimiento e incapacidad permanente absoluta por el importe de cualquier deuda contraída por el tomador y pendiente de liquidar en la fecha del siniestro.
La póliza de seguro incluía una declaración del asegurado. Dª MaríTrini declaró tener plena capacidad para trabajar, gozar de buena salud y no padecer o haber padecido enfermedad o lesión (“cardíaca, circulatoria, oncológica, infecciosa, del aparato digestivo o endrocrina -diabetes-“) que necesitase tratamiento médico.
En agosto de 2008 fue derivada por el Servicio de Urgencias tras una sobreingesta medicamentosa.
En agosto de 2010 fue derivada de nuevo al Servicio de Salud Mental por ansiedad flotante, angustia, insomnio, bajo estado de ánimo, apatía y anhedonia generalizada. Su evolución fue tórpida y con tendencia a la cronicidad. Sufrió empeoramientos que precisaron varios ingresos en la Unidad de Psiquiatría.
El 24 de febrero de 2017 el Juzgado de lo Social nº1 de Avilés dictó sentencia con efectos del 23 de agosto de 2016. Fue declarada afecta a una incapacidad permanente absoluta derivada de enfermedad común y en concreto “cuadro residual consistente en trastorno de ansiedad-depresión, además de discectomía cervical en 2010 y síndrome del túnel carpiano derecho leve con afectación sensitiva”.
El 8 de marzo de 2017 comunicó a la Compañía aseguradora los hechos. Les hizo saber de la producción del riesgo asegurado por incapacidad permanente absoluta.
El 29 de marzo de 2017 la Compañía respondió a la petición de Dª MaríTrini. Rechazó el siniestro y ello por “entender queen la fecha de efectos de la póliza, tenía antecedentes no declarados de causas que motivaron la declaración de incapacidad, por lo que se ocultaron hechos y/o circunstancias conocidas relevantes para la declaración del riesgo que, de haberse conocido, hubieran determinado que se rehusase su aceptación…”.
Ante la negativa, Dª MaríTrini interpuso demanda. Solicitó el pago de la suma asegurada de 54.000€ por ser la cantidad pendiente de pago a la entidad de crédito.
Primera Instancia
El 30 de noviembre de 2018 se dictó sentencia por el Juzgado de Primera Instancia de Avilés. Desestimó la demanda interpuesta por Dª MaríTrini y le condenó en costas. Absolvió a la Compañía Aseguradora del pago de la prestación.
El juzgador consideró que, atendiendo a los antecedentes y “dado que en fechas anteriores y próximas a la declaración de salud la demandante ya venía sufriendo episodios de nervios, ansiedad y depresión por los que recibía atención médica y fue derivada a tratamiento psiquiátrico y psicológico, no puede entenderse esa situación como un buen estado de salud y plena capacidad para trabajar… por lo que la declaración de salud efectuada no respondía a la realidad física y médica…”.
Audiencia Provincial
Contra la sentencia de Primera Instancia, la demandante interpuso recurso de apelación. Discrepaba de la valoración probatoria. Alegó que:
- la suscripción del seguro fue un trámite más de la operación de ampliación del préstamo,
- que el cuestionario no fue rellenado por ella personalmente,
- que en el cuestionario no se le preguntó por enfermedades o lesiones distintas de las recogidas en la póliza y,
- el contacto con el Servicio de Salud Mental fue en el año 2006, no causando baja laboral por esa patología. La patología no afectó a su capacidad para el trabajo sino con posterioridad a suscribir la póliza.
La Audiencia se pronunció en los siguientes términos:
Sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS):
Citó la jurisprudencia (SSTS 2 y 4 de diciembre de 2014, 14 junio de 2006, 11 mayo y 15 noviembre de 2007 y 3 de junio 2008) que ha declarado que el art. 10 LCS, “más que un deber de declaración, es un deber de contestación o respuesta del tomado a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que éste, por su mayor conocimiento… debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos”. Esta idea se reforzó con la modificación del art. 10 LCS, al añadirse el inciso según el cual el tomador quedaba exonerado del deber de declaración si el asegurador no le sometía a cuestionario o si este era incompleto. Para la jurisprudencia, la obligación del tomador del seguro se cumplía contestando el cuestionario que le ofreció el asegurador, el cual asumía el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de forma incompleta (SSTS 25 octubre 10095, 21 febrero 2003, 27 febrero 2005, 29 marzo 2006, 17 julio 2007).
Esta jurisprudencia matizó que, lo relevante es que, por la forma en que el cuestionario fue rellenado, pueda concluirse que el tomador no fue preguntado por la información. Por lo que, “en los casos en que el cuestionario es rellenado por los empleados de la Compañía aseguradora sin que se haya recabado de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá infracción del deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del riesgo porque no habrá sido preguntado por ella”.
La Audiencia añadió que, el cuestionario no debía revestir una forma especial. La STS de 31 de mayo de 2004 declaró que si la entidad aseguradora no exigió el cuestionario, debe pechar con las consecuencias. En la LCS no existe un deber de declaración, sino un deber de respuesta del tomador de lo que le interesa de él al asegurador.
Resoluciones en las que había sido parte la misma compañía aseguradora:
Citó la sentencia 72/2016 de 17 de febrero. En ese caso, dado los términos en los que se redactó la declaración, no cabía entender que, porque la tomadora no manifestara antecedentes de psicosis, ocultase datos. No se le preguntó específicamente si padecía o había padecido enfermedad afectante a su salud mental. Por lo que, no pudo vincular la asegurada las preguntas con los antecedentes de enfermedad mental que tenía. Debía de ser la aseguradora la que soportase la imprecisión del cuestionario, sin que se pudiera apreciar incumplimiento doloso del tomador del deber de declaración del riesgo que le permitiera liberarse del pago de la prestación (arts. 10 y 89 LCS).
Aludió a la STS de 30 de mayo de 2018. Era un supuesto en el que se le preguntó genéricamente al asegurado si había padecido o padecía cualquier enfermedad que fuera “relevante”. La inconcreción de la falta de preguntas y el adjetivo dotado de subjetividad no podía operar en perjuicio del asegurado. Ni si quiera tratándose de un médico especialista en psiquiatría pues, no implicaba que tuviera que valorar sus antecedentes psíquicos como relevantes.
La STS de 7 de febrero de 2019 resultó idéntica al caso enjuiciado. Contenía idéntica declaración de salud en un tomador con episodios de epilepsia. La sentencia determinó que no quedó acreditado que se hicieran preguntas al tomador relacionadas con la enfermedad. La propuesta de seguro que firmó solo incluía una declaración estereotipada sobre su capacidad para trabajar y una declaración genérica sobre su buena salud. Pues bien, el tomador se encontraba trabajando y la formula utilizada solo vinculaba a enfermedades físicas. “No existían elementos de juicio que permitieran al actor conocer que debía informar de algo sobre lo que no se le preguntaba”.
La falta de concreción del cuestionario debía operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de un cuestionario excesivamente ambiguo o genérico.
La Sala determinó que, el supuesto enjuiciado coincidía plenamente con la última sentencia citada. Las preguntas formuladas al asegurador eran excesivamente genéricas cuando tratan la plena capacidad para trabajar, goza de buena salud. Mientras que, Cuando eran más concretas solo se referían a patologías de carácter orgánico, siendo sobre estas las preguntas de si ha precisado tratamiento médico. No se interrogó al tomador acerca de enfermedades o trastornos psíquicos.
Cuando se le preguntó al tomador sobre su salud, este “no tenía porque interpretar necesariamente… de que esta no era buena cuando a continuación, unido mediante la conjunción copulativa “y” se le preguntaba por enfermedades o lesiones de tipo cardíaco, circulatorio, oncológico, infeccioso, del aparato digestivo o endocrino -diabetes-, ninguna de las cuales tenía nada que ver con ese estado de ansiedad y depresión reactiva…”.
Concluyó la Audiencia que, “la asegurada no infringió el deber de respuesta que le correspondía, omitiendo información relevante para la valoración del riesgo, y menos aún que lo hiciera de forma dolosa y a sabiendas de que faltaba a la verdad cuando realmente no padecía ni había requerido tratamiento médico por ninguna de las enfermedades por las que se le preguntaba de forma más concreta”.
La Audiencia estimó la demanda parcialmente. Pues, el capital asegurado era el que figurase en el recibo correspondiente a cada período, de forma que el capital asegurado era de 45.260,67€. La entidad demandada debía de abonar la referida cantidad más los intereses del art. 20 LCS.
Conclusión
La imprecisión en los cuestionarios de salud en la contratación de seguros de vida, no poder perjudicar al asegurado. La aseguradora es responsable en caso de presentación de cuestionarios genéricos e imprecisos.
