¿Tengo derecho a una indemnización por mi seguro cuando la resolución de la incapacidad permanente absoluta es «revisable»?

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En esta entrada, hacemos una breve revisión de las resoluciones de los tribunales sobre la indemnización por incapacidad permanente en seguros de vida, cuando esta es «revisable»

Como regla general, lo más habitual es que si tenemos contratada una póliza de seguro de vida, además de la cobertura por fallecimiento, la misma también incluya una cobertura en caso de que nos sea reconocida una incapacidad permanente absoluta. De esta forma, de acuerdo con la citada cobertura, la entidad aseguradora estará obligada a abonarnos una indemnización en caso de que se nos reconozca una incapacidad permanente, ya sea en grado total o absoluta.

Pasos a seguir para cobrar la indemnización por incapacidad permanente

Si tenemos contratado un seguro de vida que incluye la cobertura por incapacidad permanente y nos ha sido reconocida una incapacidad permanente mediante resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), lo primero que debemos hacer en estos casos es notificarlo a la entidad aseguradora con la que suscribimos la póliza.

Una vez informada la compañía aseguradora, la misma debería abonarnos la indemnización, en teoría, dentro de los 40 días posteriores a la notificación (art. 18 Ley de Contrato de Seguro). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no resulta tan sencillo.

¿Puede la compañía aseguradora pedir pruebas médicas adicionales?

En algunos casos, nos podemos encontrar con que, por parte de la entidad aseguradora, se nos requieran evaluaciones médicas adicionales, aunque contemos con una resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que nos reconoce una incapacidad permanente, con el objetivo de tratar de retrasar o de evitar el abono de la indemnización correspondiente. En este punto, es aconsejable que recopilemos nuestro historial médico, así como todos los informes y tratamientos que hayamos recibido en los diferentes centros en los que hayamos sido atendidos antes del reconocimiento de la incapacidad permanente por parte del INSS.

Es frecuente que la compañía aseguradora rechace abonarnos la indemnización alegando diferentes motivos y remitiéndose al clausulado del contrato. Ante estos casos, la única salida que tenemos es la reclamación judicial.

¿Qué hacer si la compañía aseguradora se niega a pagarnos el seguro de vida por incapacidad permanente?

Como comentábamos antes, lo más habitual es que las entidades aseguradoras rechacen de manera sistemática las reclamaciones de seguros realizadas por los asegurados, escudándose en los arts. 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro. Así, por lo general, suelen afirmar que la enfermedad o lesión que ha causado el reconocimiento de una incapacidad permanente al asegurado ya existía con anterioridad a la firma del contrato de seguro.

Cabe señalar que el deber de buena fe que se nos exige como tomadores del seguro a la hora de contestar de manera veraz al cuestionario de salud al firmar una póliza de seguro de vida, se corresponde con el deber que tiene la entidad aseguradora de asumir los riesgos cubiertos por la póliza, siempre que no se haya solicitado información más detallada sobre las circunstancias relevantes relacionadas con la misma.

En la mayoría de los casos, las pólizas de seguro de vida que cubren la invalidez permanente se firman in situ (como en el banco, en la notaría, etc.), sin ningún tipo de examen médico para el asegurado. Por ello, hemos de examinar en cada supuesto si se ha completado debidamente el cuestionario de salud.

Existen numerosos casos en los que la entidad aseguradora se excusa para no abonar la indemnización en el carácter revisable de la incapacidad permanente reconocida por resolución del INSS, rechazando el pago a menos que exista resolución definitiva. Para ello, se deberá acudir al clausulado de la póliza. Sin duda, esto nos complica el poder cobrar la correspondiente indemnización, pues el Instituto Nacional de la Seguridad Social dispone de la potestad de revisar la incapacidad permanente hasta cumplida la edad ordinaria de jubilación. Así pues, aunque en la resolución se suele señalar un periodo de revisión (normalmente dos años, ex art. 48.2 Estatuto de los Trabajadores), pueden transcurrir más años sin que se realice la misma. Debido a esto, las entidades aseguradoras se escudan en que, si el INSS nos reconoce una incapacidad permanente con carácter “revisable”, podemos estar esperando hasta la edad de jubilación a que la misma sea revisada sin obtener una definitiva. En estos casos, como hemos comentado anteriormente, solo nos queda la reclamación judicial, teniendo siempre en cuenta el contenido del clausulado del contrato de seguro.

Las cuestiones principales a valorar en este tipo de reclamaciones son:

1.- El clausulado del contrato y la interpretación del mismo.  Las cláusulas que condicionen la indemnización por incapacidad permanente a que esta no sea irreversible se deben interpretar a favor del asegurado.  Normalmente, serán cláusulas limitativas y por tanto nulas si no cumplen los requisitos del artículo 3 LCS.

2.- Si las lesiones son en realidad irreversibles, prima la realidad material en el ámbito civil sobre la regulación administrativa de la Seguridad Social, para la cual, las incapacidades son siempre revisables. En todo caso, será imprescindible probar que esa incapacidad es irreversible con un informe pericial sólido.

Negativa de la compañía aseguradora al abono del seguro de vida por el carácter “revisable” de la incapacidad permanente

A continuación, hacemos una revisión de las resoluciones de los Tribunales  sobre esta cuestión.

• SAP Pontevedra, Sección 1ª, de 30 de diciembre de 2016 (rec. 718/2016).

En el caso planteado, de acuerdo con lo recogido en el contrato de seguro de la entidad aseguradora CAIXANOVA VIDA Y PENSIONES, S.A., se considera invalidez absoluta y permanente “la lesión o minusvalía permanente e irrecuperable que impide al Asegurado el desempeño de cualquier actividad profesional o prestación de servicio laboral”. Debido a ello, la compañía aseguradora negó la indemnización a la asegurada porque en la resolución del INSS constaba la indicación del art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores.

Por su parte, el órgano judicial entiendió que “la constancia en la resolución del INSS de fecha 22/11/2013 de la indicación antes expresada en relación con el art. 48.2 de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, hay que entenderla referida a la suspensión de la relación laboral con reserva del puesto de trabajo durante un período de dos años a contar desde la fecha de la resolución por la que se declara la invalidez permanente, a que concierne aquel precepto (en tal sentido, SAP Pontevedra, Sección 6ª, de fecha 2/12/2015)”. Por ello, la Audiencia Provincial de Pontevedra estimó que la lesión padecida por la parte asegurada, al ser reconocida como un supuesto de incapacidad permanente absoluta (siendo uno de los riesgos garantizados) por el INSS y sin que exista nueva resolución administrativa revisora de la situación de incapacidad permanente de la asegurada, debe ser cubierta por el contrato de seguro de vida.

• SAP Murcia, Sección 4ª, de 18 de mayo de 2017 (rec. 182/2017).

En este caso, de acuerdo con lo dispuesto en el contrato de seguro de la entidad aseguradora CAJAMAR VIDA, S.A., se encontraba cubierta aquella situación producida cuando el asegurado se vea afectado por “incapacidad permanente y absoluta durante el periodo de vigencia del contrato para todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión con cargo al erario público o entidad de previsión alternativa”.

El Juzgado de Primera Instancia, al igual que la entidad aseguradora, sostuvo que “el informe del INSS donde se detallan las dolencias y limitaciones que padece el demandante, resulta insuficiente para afirmar que se encontrara en una situación física o psíquica irreversible determinante de la ineptitud total o permanente del mismo”.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Murcia estimó que la incapacidad permanente y absoluta reconocida al asegurado por el INSS sí constituye una de las prestaciones aseguradas por el contrato de seguro de vida, aunque en la resolución del INSS no se le reconozca la prestación por incapacidad por el hecho de no reunir los requisitos referidos al tiempo mínimo de cotización previstos en los arts. 138.2 b) y 138.3 de la Ley General de la Seguridad Social.

• SAP Barcelona, Sección 19ª, de 28 de noviembre de 2019 (rec. 243/2018).

En cuanto al requisito de situación física irreversible que se requiere para entender que nos encontramos ante una invalidez absoluta y permanente cubierta por el contrato de seguro, tanto el Juzgado de Primera Instancia como la entidad aseguradora SEGUROS CATALANA OCCIDENTE, S.A. se basaron en el dictamen del INSS en el que constaba una previsión de que la situación de la asegurada iba a ser objeto de revisión por mejoría con reincorporación al puesto de trabajo antes de 2 años (art. 48.2 Estatuto de los Trabajadores) para entender que no concurría la situación física irreversible conforme al clausulado del contrato y, por tanto, no correspondía la indemnización.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Barcelona estimó que era procedente el pago de la indemnización porque la nueva resolución del INSS aportada por la asegurada en la audiencia previa “elimina la mención a la posibilidad de reincorporación al trabajo en dos años que fue el motivo de la denegación de la prestación”. Por ello, el órgano judicial entendió que nos encontramos ante el supuesto de situación física irreversible que recoge el contrato de seguro.

• SAP Jaén, Sección 1ª, de 24 de enero de 2020 (rec. 1358/2018).

Tanto la entidad aseguradora MAPFRE VIDA, S.A. como el Juzgado de Primera Instancia sostuvieron que la invalidez permanente y absoluta que se aseguraba en la póliza era la irreversible, siendo que la declarada por el INSS al asegurado preveía la revisión por mejoría (“se prevé que la situación de incapacidad vaya a ser objeto de revisión por mejoría, que permita la reincorporación al puesto de trabajo antes de dos años, ex artículo 48.2 de la Ley del Estatuto de los Trabajadores”), por lo que no se daban las condiciones necesarias para que se incluyese el siniestro en la póliza contratada y, por ello, no correspondía la indemnización.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Jaén sostuvo que “no estamos en sede de la jurisdicción social, aunque el concepto de invalidez permanente en grado de absoluta se asemeje al definido en la póliza, fácilmente comprensible”. Por ello, el hecho de que en la resolución del INSS se incluya la mención del art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores solo es relevante de cara a la extinción o suspensión del contrato de trabajo, sin que pueda servir de argumento, concluye el órgano judicial, “para negar la situación de invalidez permanente y absoluta para todo tipo de trabajo, que se asegura en la póliza de autos”. Por tanto, la Audiencia Provincial de Jaén entendió que en ese caso sí concurría la situación de invalidez permanente y absoluta, irreversible que se aseguraba en el contrato.

• Sentencia 331/2019 de la sección primera de la Audiencia Provincial de León del 23 de julio de 2019:

“En la sentencia recurrida se alude a «dos posturas jurisprudenciales distintas por la cual una de ellas indicaría que el demandante aún no cumple el requisito de reversibilidad establecido en la propia definición de invalidez absoluta y permanente». Y cita una sentencia de la Audiencia Provincial de Jaén de fecha 26 de enero de 2017 (SAP Jaén, 49/2017, ROJ: SAP J 992/2017 -ECLI:ES:APJ:2017:992 ), como referente de una de las «posturas jurisprudenciales». Lo cierto es que en dicha sentencia no se refleja criterio jurisprudencial alguno, sino tan solo una valoración acerca de la concurrencia de la incapacidad permanente que, en modo alguno, alude al que en la sentencia recurrida se denomina «requisito de reversibilidad». Todo lo contrario, en la sentencia de la AP de Jaén citada se dice:

«El que la declaración administrativa sea revisable por el INSS no excluye su indemnización por el contrato de seguro«.

Y también afirma lo mismo que se indica en la presente sentencia y también en la sentencia 104/2014 de la Sección 1ª de la AP de León, de 16 de junio; en la sentencia de la AP de Jaén citada se dice:

«Y es la compañía aseguradora la que no justifica la mejoría del asegurado ni tampoco la previsión sobre la evolución de la enfermedad que pudiera dar lugar a la exclusión de la indemnización si la incapacidad deja de ser absoluta o si la situación ya no resulta ser irreversible». Es decir, corresponde a la aseguradora la carga de acreditar que la incapacidad calificada como absoluta y permanente puede ser reversible, y, para ello, se requiere una cumplida demostración con dictámenes de especialistas que permitan verificar la viabilidad de la intervención y su eficacia, y, sobre todo, los riesgos para el paciente, que no tiene por qué someterse a una intervención que le pueda reportar un daño añadido y con un incierto pronóstico.”

• Sentencia 88/2023 de la sección primera de la Audiencia Provincial de Cuenca del 31 de marzo de 2023.

“No se exige que la Resolución de la Seguridad Social exprese que no es revisable y, como señala la parte apelada, la Resolución debe expresar dicho carácter de revisable a tenor del art. 200 de la Ley General de La Seguridad Social. En el caso de autos, consta la Resolución de fecha 5 de diciembre de 2019 que declara la Incapacidad Permanente Absoluta par todo trabajo, no se ha acreditado ni articulado prueba alguna respecto de su revisión y, finalmente, el informe médico aportado por la actora y ratificado en el plenario se señala que el cuadro clínico de naturaleza neuropsicológica es prácticamente irreversible, sin posibilidades de tratamiento curativo, únicamente con tratamiento de carácter paliativo, que intenta compensar parcialmente las carencias permanentes en las funciones cerebrales superiores ( conclusión sexta)”

Además de lo anterior, si transcurren dos años desde la declaración de incapacidad sin mejoría, el asegurado tendrá derecho a la indemnización, aunque siga existiendo la posibilidad de revisión por parte de la Seguridad Social.  En este sentido, se pronuncian las dos siguientes sentencias.

• Sentencia 203/2016 de la sección novena de la Audiencia Provincial de Alicante del 9 de mayo de 2016.

– “El art. 48.2 ET constituye una disposición aparentemente contradictoria con la normativa de la Seguridad Social, pero, a los efectos que aquí nos ocupan, no cabe duda que tiene su especial trascendencia por cuanto no permite considerar » irreversible» una incapacidad permanente declarada, como en nuestro caso ocurrió, con la específica advertencia de que «se prevé que la situación de incapacidad vaya a ser objeto de revisión por mejoría , que permita la reincorporación al puesto de trabajo antes de dos años» . Y, por ello, lo mismo que en términos laborales esa apreciación no faculta al empresario para declarar la ruptura de la relación laboral en espera de esa posibilidad de reincorporación a su trabajo por parte del trabajador, por la misma razón hay que entender que aquella incapacidad declarada no es » irreversible». Se trata, por lo demás, de una situación de espera transitoria en tanto en cuanto, si esa revisión por mejoría prevista no se ha producido en aquel plazo máximo de los dos años previsto en el art. 48.2 ET quedará abierta para el trabajador la posibilidad de reclamar la indemnización, y la consiguiente obligación de abonarla para la entidad aseguradora, pues a partir de entonces la incapacidad declarada ya tendrá la condición de irreversible. Si la mejoría que permita la incorporación del trabajador a su puesto de trabajo se ha producido se habrá demostrado que realmente no estábamos en presencia de una situación irreversible de las que daban derecho a la indemnización pactada«.

• Sentencia 42/2018 de la sección segunda de la Audiencia Provincial de Huelva del 25 de enero de 2018.

“2º. La jurisprudencia del alto Tribunal admite la aplicación analógica del art. 48,2 ET , en cuando al límite temporal de dos años desde la resolución que otorga la incapacidad permanente absoluta del actor, calificando la situación del asegurado como irreversible y produciendo para este el derecho a reclamar la indemnización y para la aseguradora la obligación de pagarla con independencia de las revisiones futuras y que pudieran determinar una situación distinta que origine derechos y obligaciones a las partes, pero que al interponer la demanda se desconocen.”

Vistas las anteriores resoluciones, se va a proceder al análisis de la reciente Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo acerca de la negativa de la entidad aseguradora al abono del seguro de vida por el carácter “revisable” de la incapacidad permanente.

• STS, Sala Primera, nº 345/2020, de 23 de junio de 2020 (rec. 5048/2017).

En un primer momento, el Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda presentada por la parte asegurada de reclamación de la indemnización pactada en el contrato de seguro para el supuesto de invalidez permanente absoluta. Contra la sentencia se interpuso por la entidad de seguros EL CORTE INGLÉS VIDA, PENSIONES Y REASEGUROS, S.A. recurso de apelación.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Madrid revocó la sentencia de instancia y desestimó la demanda, considerando que no se había acreditado por parte de la asegurada la irreversibilidad de la enfermedad que padecía. Contra dicha sentencia se interpuso por la parte asegurada recurso de casación. El Tribunal Supremo estima el recurso de casación interpuesto por la parte asegurada, casando la sentencia recurrida y confirmando la de primera instancia.

Ello se debe, de un lado, a que para el alto tribunal la condición general del seguro suscrito:

“si bien define lo que se entiende por invalidez permanente absoluta, introduce un requisito cual es exigir su naturaleza irreversible, es decir, que no sea susceptible de volver al estado o situación anterior, y lo hace sin concreción alguna, lo que determina que deba ser considerada como limitativa, requiriendo los requisitos de aceptación antes expuestos, en tanto en cuanto restringe, condiciona o modifica el derecho de resarcimiento del asegurado y sus legítimas expectativas de cobertura, una vez afecto a una situación de invalidez permanente absoluta.”

De otro lado, en casos como el planteado, interpretando condiciones generales de contratos de seguro que definen el riesgo de invalidez permanente absoluta exigiendo una situación física irreversible, el Tribunal Supremo se remite a la jurisdicción social (SSTS nº 646/2000, de 28 de diciembre 2000; nº 76/2016, de 4 de febrero de 2016, y nº 68/2020, de 28 de enero de 2020), donde se establecen los siguientes requisitos:

“a) Tras la vigencia del artículo 48.2 ET existe un tipo de incapacidad permanente que, pese a su denominación, posee efectos suspensivos del contrato de trabajo.

48. b) Cuando la póliza que asegura el cumplimiento de la mejora voluntaria prevista en el convenio colectivo especifica que cubre las situaciones irreversibles, la incapacidad permanente condicionada a los términos del artículo 48.2 ET no permite lucrar la mejora voluntaria.
49. c) En estos casos, si la revisión por mejoría no se produce dentro del plazo máximo de dos años contemplado en el artículo 48.2 ET, el trabajador sí puede reclamar la indemnización. Pero si la mejoría se produce habrá quedado demostrado que no existía una situación irreversible de las que dan derecho a la indemnización pactada.”

Por consiguiente, nada impide que se pacte la cobertura de la invalidez permanente absoluta con la condición de irreversible, pero con las garantías de la suscripción de las condiciones limitativas ex art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

• STS Sala Primera 60/2021  de 8 de febrero de 2021.

5.ª) En definitiva, la circunstancia de que el último párrafo de la definición de invalidez en la póliza considerase «igualmente» como invalidez «el dictamen por el Organismo competente de una incapacidad Permanente Absoluta» no puede interpretarse en contra del asegurado como si el párrafo anterior fuera irrelevante sino, muy al contrario y conforme a la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 1288 CC, como alternativa de la cobertura ya establecida en el párrafo anterior y fundada no en el dictamen del Organismo competente sino en el diagnóstico de la enfermedad como «irrecuperable».”

• Sentencia 599/2023 de la Sección Primera de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo del 24 de abril de 2023.

«La aseguradora niega la cobertura dado que la invalidez reconocida a la actora por el INSS no es definitiva sino provisional y, por lo tanto, no es objeto de cobertura por la póliza. En este caso, el riesgo de un asegurado declarado como afecto a una invalidez permanente absoluta bajo las previsiones de revisión del art. 143 de la LGSS de 1994 (actual art. 200 de la Ley de 2015), carecería de cobertura sine die, incluso transcurridos los dos años de suspensión de la relación laboral, que sin embargo quedaría extinguida, y pese a que, en tal caso, la jurisdicción social, con respecto a los seguros afectos a los convenios colectivos, considerase a la misma jurídicamente irreversible.

«Nada impide que se pacte la cobertura de la invalidez permanente absoluta con la condición de irreversible, pero con las garantías de la suscripción de las condiciones limitativas, toda vez que está excluyendo casos de indeterminación de la evolución de un cuadro clínico, de manera tal que un asegurado afecto a una invalidez permanente absoluta, que persista desde su declaración hasta su jubilación, sería excluido de la póliza, ante la eventualidad de su mejoría».

En todo caso, habrá que revisar el clausulado de cada póliza de seguro y las circunstancias concretas para determinar si existe el derecho a la indemnización.

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