¿Tengo derecho a una indemnización por mi seguro cuando la resolución de la incapacidad permanente absoluta es «revisable»?

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En esta entrada, hacemos una breve revisión de las resoluciones de los tribunales sobre la indemnización por incapacidad permanente en seguros de vida, cuando esta es «revisable»

Como regla general, lo más habitual es que si tenemos contratada una póliza de seguro de vida, además de la cobertura por fallecimiento, la misma también incluya una cobertura en caso de que nos sea reconocida una incapacidad permanente absoluta. De esta forma, de acuerdo con la citada cobertura, la entidad aseguradora estará obligada a abonarnos una indemnización en caso de que se nos reconozca una incapacidad permanente, ya sea en grado total o absoluta.

Pasos a seguir para cobrar la indemnización por incapacidad permanente

Si tenemos contratado un seguro de vida que incluye la cobertura por incapacidad permanente y nos ha sido reconocida una incapacidad permanente mediante resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), lo primero que debemos hacer en estos casos es notificarlo a la entidad aseguradora con la que suscribimos la póliza.

Una vez informada la compañía aseguradora, la misma debería abonarnos la indemnización, en teoría, dentro de los 40 días posteriores a la notificación (art. 18 Ley de Contrato de Seguro). Sin embargo, en la mayoría de los casos, no resulta tan sencillo.

¿Puede la compañía aseguradora pedir pruebas médicas adicionales?

En algunos casos, nos podemos encontrar con que, por parte de la entidad aseguradora, se nos requieran evaluaciones médicas adicionales, aunque contemos con una resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) que nos reconoce una incapacidad permanente, con el objetivo de tratar de retrasar o de evitar el abono de la indemnización correspondiente. En este punto, es aconsejable que recopilemos nuestro historial médico, así como todos los informes y tratamientos que hayamos recibido en los diferentes centros en los que hayamos sido atendidos antes del reconocimiento de la incapacidad permanente por parte del INSS.

Es frecuente que la compañía aseguradora rechace abonarnos la indemnización alegando diferentes motivos y remitiéndose al clausulado del contrato. Ante estos casos, la única salida que tenemos es la reclamación judicial.

¿Qué hacer si la compañía aseguradora se niega a pagarnos el seguro de vida por incapacidad permanente?

Como comentábamos antes, lo más habitual es que las entidades aseguradoras rechacen de manera sistemática las reclamaciones de seguros realizadas por los asegurados, escudándose en los arts. 10 y 89 de la Ley de Contrato de Seguro. Así, por lo general, suelen afirmar que la enfermedad o lesión que ha causado el reconocimiento de una incapacidad permanente al asegurado ya existía con anterioridad a la firma del contrato de seguro.

Cabe señalar que el deber de buena fe que se nos exige como tomadores del seguro a la hora de contestar de manera veraz al cuestionario de salud al firmar una póliza de seguro de vida, se corresponde con el deber que tiene la entidad aseguradora de asumir los riesgos cubiertos por la póliza, siempre que no se haya solicitado información más detallada sobre las circunstancias relevantes relacionadas con la misma.

En la mayoría de los casos, las pólizas de seguro de vida que cubren la invalidez permanente se firman in situ (como en el banco, en la notaría, etc.), sin ningún tipo de examen médico para el asegurado. Por ello, hemos de examinar en cada supuesto si se ha completado debidamente el cuestionario de salud.

Existen numerosos supuestos en los que la entidad aseguradora se excusa para no abonar la indemnización en el carácter revisable de la incapacidad permanente reconocida por resolución del INSS, rechazando el pago a menos que exista resolución definitiva. Para ello, se deberá acudir al clausulado de la póliza. Sin duda, esto nos complica el poder cobrar la correspondiente indemnización, pues el Instituto Nacional de la Seguridad Social dispone de la potestad de revisar la incapacidad permanente hasta cumplida la edad ordinaria de jubilación. Así pues, aunque en la resolución se suele señalar un periodo de revisión (normalmente dos años, ex art. 48.2 Estatuto de los Trabajadores), pueden transcurrir más años sin que se realice la misma. Debido a esto, las entidades aseguradoras se escudan en que, si el INSS nos reconoce una incapacidad permanente con carácter “revisable”, podemos estar esperando hasta la edad de jubilación a que la misma sea revisada sin obtener una definitiva. En estos casos, como hemos comentado anteriormente, solo nos queda la reclamación judicial, teniendo siempre en cuenta el contenido del clausulado del contrato de seguro.

Negativa de la compañía aseguradora al abono del seguro de vida por el carácter “revisable” de la incapacidad permanente

A continuación, se analiza la reciente jurisprudencia menor de las Audiencias Provinciales sobre esta cuestión.

• SAP Pontevedra, Sección 1ª, de 30 de diciembre de 2016 (rec. 718/2016).

En el supuesto planteado, de acuerdo con lo recogido en el contrato de seguro de la entidad aseguradora CAIXANOVA VIDA Y PENSIONES, S.A., se considera invalidez absoluta y permanente “la lesión o minusvalía permanente e irrecuperable que impide al Asegurado el desempeño de cualquier actividad profesional o prestación de servicio laboral”. Debido a ello, la compañía aseguradora negó la indemnización a la asegurada porque en la resolución del INSS constaba la indicación del art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores.

Por su parte, el órgano judicial entiende que “la constancia en la resolución del INSS de fecha 22/11/2013 de la indicación antes expresada en relación con el art. 48.2 de la Ley del Estatuto de los Trabajadores, hay que entenderla referida a la suspensión de la relación laboral con reserva del puesto de trabajo durante un período de dos años a contar desde la fecha de la resolución por la que se declara la invalidez permanente, a que concierne aquél precepto (en tal sentido, SAP Pontevedra, Sección 6ª, de fecha 2/12/2015)”. Por ello, la Audiencia Provincial de Pontevedra estima que la lesión padecida por la parte asegurada, al ser reconocida como un supuesto de incapacidad permanente absoluta (siendo uno de los riesgos garantizados) por el INSS y sin que exista nueva resolución administrativa revisora de la situación de incapacidad permanente de la asegurada, debe ser cubierta por el contrato de seguro de vida.

• SAP Murcia, Sección 4ª, de 18 de mayo de 2017 (rec. 182/2017).

En este caso, de acuerdo con lo dispuesto en el contrato de seguro de la entidad aseguradora CAJAMAR VIDA, S.A., se encuentra cubierta aquella situación producida cuando el asegurado se vea afectado por “incapacidad permanente y absoluta durante el periodo de vigencia del contrato para todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión con cargo al erario público o entidad de previsión alternativa”.

El Juzgado de Primera Instancia, al igual que la entidad aseguradora, sostuvo que “el informe del INSS donde se detallan las dolencias y limitaciones que padece el demandante resulta insuficiente para afirmar que se encontrara en una situación física o psíquica irreversible determinante de la ineptitud total o permanente del mismo”.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Murcia estimó que la incapacidad permanente y absoluta reconocida al asegurado por el INSS sí constituye una de las prestaciones aseguradas por el contrato de seguro de vida, aunque en la resolución del INSS no se le reconozca la prestación por incapacidad por el hecho de no reunir los requisitos referidos al tiempo mínimo de cotización previstos en los arts. 138.2 b) y 138.3 de la Ley General de la Seguridad Social.

• SAP Barcelona, Sección 19ª, de 28 de noviembre de 2019 (rec. 243/2018).

En cuanto al requisito de situación física irreversible que se requiere para entender que nos encontramos ante una invalidez absoluta y permanente cubierta por el contrato de seguro, tanto el Juzgado de Primera Instancia como la entidad aseguradora SEGUROS CATALANA OCCIDENTE, S.A. se basaron en el dictamen del INSS en el que constaba una previsión de que la situación de la asegurada iba a ser objeto de revisión por mejoría con reincorporación al puesto de trabajo antes de 2 años (art. 48.2 Estatuto de los Trabajadores) para entender que no concurría la situación física irreversible conforme al clausulado del contrato y, por tanto, no correspondía la indemnización.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Barcelona estimó que es procedente el pago de la indemnización porque la nueva resolución del INSS aportada por la asegurada en la audiencia previa “elimina la mención a la posibilidad de reincorporación al trabajo en dos años que fue el motivo de la denegación de la prestación”. Por ello, el órgano judicial entendió que nos encontramos ante el supuesto de situación física irreversible que recoge el contrato de seguro.

• SAP Jaén, Sección 1ª, de 24 de enero de 2020 (rec. 1358/2018).

En el supuesto planteado, tanto la entidad aseguradora MAPFRE VIDA, S.A. como el Juzgado de Primera Instancia sostuvieron que la invalidez permanente y absoluta que se aseguraba en la póliza era la irreversible, siendo que la declarada por el INSS al asegurado preveía la revisión por mejoría (“se prevé que la situación de incapacidad vaya a ser objeto de revisión por mejoría, que permita la reincorporación al puesto de trabajo antes de dos años, ex artículo 48.2 de la Ley del Estatuto de los Trabajadores”), por lo que no se daban las condiciones necesarias para que se incluyese el siniestro en la póliza contratada y, por ello, no correspondía la indemnización.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Jaén sostiene que “no estamos en sede de la jurisdicción social, aunque el concepto de invalidez permanente en grado de absoluta se asemeje al definido en la póliza, fácilmente comprensible”. Por ello, el hecho de que en la resolución del INSS se incluya la mención del art. 48.2 del Estatuto de los Trabajadores solo es relevante de cara a la extinción o suspensión del contrato de trabajo, sin que pueda servir de argumento, concluye el órgano judicial, “para negar la situación de invalidez permanente y absoluta para todo tipo de trabajo, que se asegura en la póliza de autos”. Por tanto, la Audiencia Provincial de Jaén entiende que en el presente caso sí concurre la situación de invalidez permanente y absoluta irreversible que se asegura en el contrato.

Vistas las anteriores resoluciones, se va a proceder al análisis de la reciente Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo acerca de la negativa de la entidad aseguradora al abono del seguro de vida por el carácter “revisable” de la incapacidad permanente.

• STS, Sala Primera, nº 345/2020, de 23 de junio de 2020 (rec. 5048/2017).

En un primer momento, el Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda presentada por la parte asegurada de reclamación de la indemnización pactada en el contrato de seguro para el supuesto de invalidez permanente absoluta. Contra la sentencia se interpuso por la entidad de seguros EL CORTE INGLÉS VIDA, PENSIONES Y REASEGUROS, S.A. recurso de apelación.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Madrid revocó la sentencia de instancia y desestimó la demanda, considerando que no se había acreditado por parte de la asegurada la irreversibilidad de la enfermedad que padecía. Contra dicha sentencia se interpuso por la parte asegurada recurso de casación. El Tribunal Supremo estima el recurso de casación interpuesto por la parte asegurada, casando la sentencia recurrida y confirmando la de primera instancia.

Ello se debe, de un lado, a que para el alto tribunal la condición general del seguro suscrito:

“si bien define lo que se entiende por invalidez permanente absoluta, introduce un requisito cual es exigir su naturaleza irreversible, es decir, que no sea susceptible de volver al estado o situación anterior, y lo hace sin concreción alguna, lo que determina que deba ser considerada como limitativa, requiriendo los requisitos de aceptación antes expuestos, en tanto en cuanto restringe, condiciona o modifica el derecho de resarcimiento del asegurado y sus legítimas expectativas de cobertura, una vez afecto a una situación de invalidez permanente absoluta.”

De otro lado, en casos como el planteado, interpretando condiciones generales de contratos de seguro que definen el riesgo de invalidez permanente absoluta exigiendo una situación física irreversible, el Tribunal Supremo se remite a la jurisdicción social (SSTS nº 646/2000, de 28 de diciembre 2000; nº 76/2016, de 4 de febrero de 2016, y nº 68/2020, de 28 de enero de 2020), donde se establecen los siguientes requisitos:

“a) Tras la vigencia del artículo 48.2 ET existe un tipo de incapacidad permanente que, pese a su denominación, posee efectos suspensivos del contrato de trabajo.

48. b) Cuando la póliza que asegura el cumplimiento de la mejora voluntaria prevista en el convenio colectivo especifica que cubre las situaciones irreversibles, la incapacidad permanente condicionada a los términos del artículo 48.2 ET no permite lucrar la mejora voluntaria.
49. c) En estos casos, si la revisión por mejoría no se produce dentro del plazo máximo de dos años contemplado en el artículo 48.2 ET, el trabajador sí puede reclamar la indemnización. Pero si la mejoría se produce habrá quedado demostrado que no existía una situación irreversible de las que dan derecho a la indemnización pactada.”

Por consiguiente, nada impide que se pacte la cobertura de la invalidez permanente absoluta con la condición de irreversible, pero con las garantías de la suscripción de las condiciones limitativas ex art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

En todo caso, habrá que revisar el clausulado de cada póliza de seguro y las circunstancias del caso para determinar si existe el derecho a la indemnización.

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