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Seguro de Vida e Inexactitud en el Cuestionario de Salud

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En un seguro de vida,  inexactitud de las respuestas en el cuestionario no libera a la aseguradora

 

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No cabe reprochar al asegurado que no manifieste en el cuestionario antiguos problemas de salud si no se acredita que los mismos persisten en el momento de firmar el contrato de seguro. Lo que libera a la aseguradora de su obligación de pago no es la mera inexactitud de las respuestas del asegurado, sino el dolo o culpa grave del mismo (art. 10 LCS).

El Tribunal Supremo se ha pronunciado sobre esta cuestión en la Sentencia de 29 de abril de 2021, con nº de Resolución 235/2021, estimando el recurso de casación interpuesto por los demandantes D. Aníbal y Dña. Coro contra la Sentencia dictada por la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Valencia de 21 de febrero de 2018. Así pues, la presente controversia versa sobre la reclamación de los hermanos del asegurado contra la aseguradora que, en el momento de producirse el fallecimiento del asegurado, cubría este riesgo mediante un seguro de vida.

Antecedentes de hecho

En fecha 25 de julio de 2013, D. Florencio (51 años de edad) suscribió con Aseval una póliza de seguros anual renovable denominada “Seguro Caja Vida” que, entre otros riesgos, cubría el de fallecimiento del asegurado por cualquier causa con una suma de 30.000 euros. Las condiciones particulares de la póliza contenían una cláusula sobre “RIESGOS GARANTIZADOS Y EXCLUIDOS”, que excluía todo siniestro producido: “por enfermedades contraídas, terapia, intervenciones quirúrgicas, tratamientos médicos, accidentes graves, siempre que hayan sido ocurridos con anterioridad a la fecha de efecto del seguro, y que no hubieran sido declarados por el Asegurado”. Asimismo, en las condiciones particulares de la póliza del seguro se incluyó un “Cuestionario de Salud y Actividad”, cumplimentado por el asegurado.

En fecha 24 de agosto de 2013, D. Florencio falleció, según informe de autopsia de “muerte natural” a causa de una “cardiopatía isquémica”, y según informe histopatológico forense de “cardiopatía isquémica crónica. Arterioesclerosis coronaria severa. Edema pulmonar”. El fallecimiento fue comunicado a la aseguradora por escrito el 15 de septiembre de 2013 (recibido por la entidad el día 18), pero Aseval no quieso asumir la indemnización al considerar que los reclamantes D. Aníbal y Dña. Coro no habían aportado la documentación relativa a las circunstancias del siniestro y su causa; por ello, la compañía no había podido conocer si el fallecimiento derivaba de patologías previas que se hubiesen ocultado.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº 11 de Valencia dictó sentencia el 8 de mayo de 2017 por la que desestimó la demanda presentada por D. Aníbal y Dña. Coro (hermanos de D. Florencio). El órgano judicial entendió que la aseguradora quedó liberada de su obligación de pago porque el asegurado ocultó datos relevantes sobre su salud relacionados con la causa del fallecimiento. La parte demandante recurre en apelación la sentencia.

Audiencia Provincial

La Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Valencia dictó sentencia el 21 de febrero de 2018 por la que desestimó el recurso de apelación interpuesto por los demandantes y confirmó la sentencia apelada. La Audiencia Provincial también consideró que la aseguradora se encontraba liberada de su obligación de pago porque el asegurado ocultó datos relevantes sobre su salud. La parte demandante recurrió en casación la sentencia.

Tribunal Supremo

El recurso de casación se articuló en un único motivo: infracción de los arts. 10 y 89 LCS y de la doctrina jurisprudencial sobre la interpretación de los mismos. En concreto, se alegó por parte de los demandantes que en este caso, debe ser la aseguradora la que soporte las consecuencias de la presentación de un cuestionario incompleto con preguntas genéricas o ambiguas, ninguna de ellas orientada a que el asegurado pudiese manifestar necesariamente sus antecedentes de salud como influyentes para valorar el riesgo.

El alto tribunal recordó la jurisprudencia sobre este tipo de casos que establece que:

(i) el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo, con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad causante del siniestro; y

(ii) lo que esta sala debe examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente relacionados con el siniestro.»

A lo que añadió:

«(….) lo determinante de la liberación del pago de la prestación a cargo del asegurador no es la mera inexactitud en las respuestas del asegurado sino el dolo o la culpa grave, es decir, «la inexactitud intencionada o debida a una culpa o negligencia de especial intensidad», y en segundo lugar, en cuanto a la relevancia de la relación causal entre el dato omitido y el riesgo cubierto, que como resulta de la 345/2020, y de las sentencias 562/2018, de 10 de octubre, 307/2004, de 21 de abril, y 119/2004, de 19 de febrero, el incumplimiento del deber de declaración leal del art. 10 LCS precisa que concurran los requisitos siguientes:

«1) que se haya omitido o comunicado incorrectamente un dato relevante;

2) que dicho dato hubiera sido requerido por la aseguradora mediante el correspondiente cuestionario y de manera clara y expresa;

3) que el riesgo declarado sea distinto del real;

4) que el dato omitido o comunicado con inexactitud fuera conocido o debiera haber sido conocido con un mínimo de diligencia por el solicitante en el momento de realizar la declaración;

5) que el dato sea desconocido para la aseguradora en ese mismo momento; y 6) que exista una relación causal entre la circunstancia omitida y el riesgo cubierto».

El Tribunal Supremo estimó el recurso de casación. En primer lugar, el alto tribunal advirtió que algunas de las preguntas del cuestionario fueron excesivamente genéricas y en ninguna de ellas se le preguntó de manera específica ni por patologías de tipo cardiaco o pulmonar en general, ni por problemas actuales de hipercolesterolemia e hipertensión.

En segundo lugar, la jurisprudencia entiende que el asegurado infringe su deber de declaración del riesgo si, a pesar de la generalidad del cuestionario, existen elementos significativos que el mismo debe manifestar como influyentes para que la aseguradora pueda valorar el riesgo. No obstante, en este caso, que el asegurado fuese consciente de sus antiguos problemas de salud no implicaba que estos problemas persistiesen ni que el asegurado tuviese que ser consciente de padecerlos en el momento de firmar el contrato de seguro, y mucho menos que tuviese que manifestar su importancia para el riesgo que pretendía asegurar.

En tercer y último lugar, el Alto Tribunal concluyó que no había constancia de que los remotos problemas de salud del asegurado persistiesen cuando firmó la póliza, ni que en ese momento dificultasen a D. Florencio llevar una vida normal. Por ello, no cabe reprochar al asegurado que no los manifestase como influyentes para que la aseguradora pudiese valorar el riesgo. 

Conclusión

No es posible reprochar al asegurado que no manifestase antiguos problemas de salud si no se acredita que los mismos persistían en el momento de firmar el contrato de seguro, pues lo que libera a la aseguradora de su obligación de pago es el dolo o culpa grave del asegurado (art. 10 LCS), no la mera inexactitud de sus respuestas.

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