Seguro de vida y ambiguedad en los cuestionarios de salud

seguro de vida

 

No existe ocultación de datos por el tomador de un seguro de vida cuando el cuestionario de salud es ambiguo o excesivamente genérico

 Consulte su caso ahora

 

El asegurado tiene un deber de respuesta a lo que se le pregunta por la Compañía aseguradora a través del cuestionario. La aseguradora deberá asumir las consecuencias de presentar cuestionarios incompletos o deficientes.

La Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Mérida en su sentencia de 24 de septiembre de 2019 (Res. Nº 164/2019)  ha resuelto a favor de la asegurada en un caso sobre seguro de vida e incapacidad.  Cuando la asegurada suscribió la póliza y rellenó el cuestionario de salud, se iba a someter a una biopsia. En el cuestionario nada se le preguntó específicamente al respecto. Tiempo después la intervención derivó en una patología grave que conllevó la declaración de incapacidad de la tomadora. La aseguradora se negó al pago de la indemnización pactada alegando dolo y/o culpa grave por la asegurada en el momento de suscribir el cuestionario. La Audiencia concluyó que no puede existir dolo ni culpa grave en el tomador de un seguro cuando el cuestionario que se le presenta es defectuoso, porque no permite que el asegurado conozca la trascendencia de declarar todas las circunstancias que pudieran tener influencia en la declaración del riesgo.

Antecedentes de hecho

El 6 de junio de 2011 Dña. Florencia suscribió una póliza de seguro de vida con la aseguradora RURALVIDA S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS. La póliza cubría además del fallecimiento, el riesgo de incapacidad permanente absoluta de la asegurada.

El capital garantizado en la póliza era de 135.000 euros.

Dña. Florencia en el momento en que suscribió la póliza sabía que iban a practicarle posteriormente una biopsia. Concluyendo que padecía un cáncer de mama por la que finalmente fue declarada en situación de incapacidad.

La aseguradora se negó al pago de la indemnización contemplada para el riesgo asegurado de incapacidad.

Dña. Florencia interpuso demanda solicitando la condena de la aseguradora al pago de la indemnización pactada.

Primera Instancia

El 15 de enero de 2019 el Juzgado de Primera Instancia núm. 2 de Almendralejo dictó sentencia desestimando íntegramente la demanda. En base a la documentación médica aportada que “si bien la actora no tenía diagnosticado el cáncer de mama al tiempo de la firma del contrato de seguro, si tenía conocimiento…que iba a ser intervenida quirúrgicamente para hacerle una biopsia, prueba invasiva…de mayor envergadura, que fueron ocultadas al asegurador infringiendo claramente el deber de información veraz que exige el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro”.

Audiencia Provincial seguro de vida

Contra la sentencia de instancia la actora interpuso recurso de apelación, alegando error en la valoración de la prueba a la hora de determinar si hubo o no infracción del deber de información por parte de la asegurada: no  hubo dolo o culpa grave de la asegurada a la hora de contestar al cuestionario de salud.

Sostenía la recurrente que el cuestionario era genérico e incompleto. Además, que al responder a este no ocultó ninguna enfermedad ni prueba médica.

En el cuestionario se preguntaba sobre la realización de una intervención quirúrgica, pero realmente la biopsia no podía considerarse como tal.

Añadió la recurrente que el director de la sucursal bancaria declaró que después de firmarse la póliza supo que había sido diagnosticada de cáncer. Pero la aseguradora no hizo uso de la facultad de rescindir el contrato al amparo del art. 10 LCS.

La aseguradora demandada se opuso.  Alegó que, en cualquier caso estaba excluida la cobertura del riesgo por la cláusula 3.3. de las condiciones generales del contrato. Esta cláusula excluía del seguro aquellos accidentes o enfermedades originadas con anterioridad a la entrada en vigor del seguro. Y ello aún cuando sus consecuencias se manifestaran durante la vigencia del mismo.

El 24 de septiembre de 2019 la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Mérida dictó sentencia, estimando la demanda. El  objeto del debate era el cumplimiento, o no, por parte de la asegurada, del “deber de declaración de las circunstancias que pudieran tener influencia en la determinación o valoración del riesgo objeto de cobertura (10 LCS), en particular…la declaración sobre su estado de salud”.

La Audiencia citó la sentencia de su misma Sección y de fecha 6 de marzo de 2019 que hacía referencia a su vez a la sentencia de 6 de julio de 2016. Dichas sentencias resumían la doctrina sobre el deber de declaración del tomador del seguro, de forma que: “el artículo 10 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, del Contrato de Seguro establece que el tomador del seguro viene obligado a declarar…y de acuerdo con el cuestionario que se le someta, todas las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, con la sanción de que el asegurador quedaría liberado de realizar su prestación en caso de apreciarse dolo o culpa grave por parte del asegurado.

(…) Es por ello deber del asegurado facilitar la más veraz y exacta declaración del riesgo…Para observar este deber de declaración del riesgo, la compañía…está a su vez obligada a proporcionar un cuestionario por medio del cual el asegurado se manifiesta. Así el propio artículo 10 dispone que el asegurado queda exonerado de tal deber si la compañía no le somete el cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él. La declaración o respuesta falseada del asegurado al cuestionario entraña una doble consecuencia: primero, se reconoce a la compañía la facultad de rescindir el contrato… y, segundo, en el caso de que el siniestro se produzca antes de conocer la falsedad, la compañía queda exonerada de su obligación indemnizatoria siempre y cuando concurra dolo o culpa grave.

(…) Se ha insistido por la jurisprudencia que la violación del deber de declaración ha de valorar con criterios objetivos…determinar si esa conducta frustra la finalidad del contrato para la compañía al proporcionarle datos inexactos o manifestar una actitud de reserva mental que le viene a desorientar e impulsar a celebrar un contrato que no hubiera concertado de haber conocido las circunstancias reales del riesgo.

(…) se ha abandonado la idea de que el contratante del seguro debe tomar la iniciativa en ésta declaración…más que un deber de declaración, un deber de contestación o de respuesta del tomador de lo que se le pregunta por el asegurador…

(…) basta recordar la sentencia del Tribunal Supremo 157/2016, de 16 de marzo. En ella se recuerda que el artículo 10 exige al asegurador formular realmente al asegurado las preguntas. No basta con que extienda su firma al final del cuestionario: hace falta que se le pregunte.

(…)  si el asegurador no hace las oportunas preguntas al tomador de seguro, éste se encuentra liberado de las consecuencias de ese deber.

Recordó la Audiencia la Sentencia del Tribunal Supremo nº 323/2018, de 30 de mayo, por la que: “la sala debe examinar si…las preguntas que se le hicieron (al tomador) le permitieron ser consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo.

Además, citó la Audiencia la sentencia del Tribunal Supremo 81/2019, de 7 de febrero, sobre un caso de epilepsia. En esta se señalaba que, “que el tomador tuviera conocimiento de sus episodios de epilepsia y no informara de ello al contratar el seguro, es un dato fáctico del que no resulta reticencia alguna, pues no quedó acreditado que se hicieran al tomador preguntas ni, por tanto, le es imputable a él la falta de mención de sus episodios”.

El deber de declaración del riesgo es un deber de respuesta a lo que el asegurador pregunta al tomador al tenor del cuestionario de salud.

La Audiencia no compartía la conclusión de la sentencia de instancia,  sino que consideró que debía la aseguradora asumir las consecuencias de la presentación de un cuestionario genérico e impreciso y evidentemente, incompleto.

En el cuestionario objeto de Litis, se le preguntaba a la asegurada si en los últimos años había visitado algún médico. La asegurada respondió afirmativamente, haciendo referencia a “revisiones normales. A las preguntas sobre si padecía alguna enfermedad, defecto físico o psíquico o, si había sido intervenida quirúrgicamente o estaba pendiente, respondió negativamente.

Cuando se firmó el cuestionario, la asegurada estaba siendo sometida, desde tiempo atrás a un control clínico y mamográfico y estaba pendiente de una mamografía. Este control clínico era el que sirvió de base a la manifestación de que estaba siendo objeto de revisiones normales.

El hecho de que no se hicieran constar en el cuestionario tales circunstancias no implicaban necesariamente que la asegurada actuara con dolo o culpa grave.

En cuanto a la consideración de la biopsia como intervención quirúrgica, determinó la Audiencia que “con independencia de cómo se conceptúe desde el punto de vista médico…difícilmente puede entenderse como intervención quirúrgica en la acepción o concepto que tiene una persona sin especiales conocimientos en medicina”.

Concluyó la Audiencia que, la aseguradora debió emplear la diligencia debida para preguntar en el cuestionario por otras enfermedades concretas, como el cáncer.

Finalmente, aludió la Audiencia a la sentencia del Tribunal Supremo nº 621/2018, de 8 de noviembre. En esta, se descartó la existencia de ocultación de datos de los tomadores en casos de cuestionarios demasiado ambiguos o genéricos.

No apreció la Audiencia ni dolo, ni culpa grave o falta de diligencia inexcusable en la aseguradora al contestar al cuestionario de salud. Por lo tanto, debía la aseguradora asumir las consecuencias de la presentación de un cuestionario impreciso y por tanto, inadecuado para valorar el riesgo.

Finalmente, sobre la cláusula introducida en las condiciones generales de la póliza, la Audiencia señaló que no era una cláusula delimitadora del riesgo, sino limitativa de derechos. Y ello porque se estaba limitando el derecho del asegurado a percibir el capital en caso de enfermedades originadas con anterioridad a la entrada en vigor de la póliza, incluso aunque se manifestaran después.

Así, dicha cláusula limitativa no estaba firmada por la asegurada. Firma que ni siquiera constaba en el documento que contenía las condiciones particulares de la póliza.

Resultaba que, pese que estaba en letra “negrita”, es decir, resaltada en el texto, la cláusula limitativa lo era con un número muy extenso de exclusiones de riesgo. Por lo que no cabía entenderla como especialmente destacada del resto de cláusulas del contrato, en el sentido que exigía el art. 3 de la LCS.

Por todo ello, la Audiencia estimó el recurso de apelación formulado por la demandante. Condenó a la aseguradora al abono de la indemnización en la cantidad de 135.000 euros más el interés previsto en el art. 20 LCS.

Conclusión

No hay dolo o culpa grave en el tomador de un seguro de vida al contestar a las preguntas del cuestionario de salud si éste es ambiguo, genérico o incompleto.  En ese caso la aseguradora debe pechar con las consecuencias.

 Consulte su caso ahora

Deja un comentario

Idioma




Suscríbase y reciba un libro PDF


Solo por suscribirse recibirá por correo electrónico el enlace para descargar el libro "Cómo cambiar de abogado" en formato digital.
Regístrese aquí

Sígueme en Twitter



Suscríbase a nuestro newsletter:

* Este campo es obligatorio