Seguro de vida, cuestionario de salud y desconocimiento de la patología

Seguro Vida Madrid

Aseguradora condenada a indemnizar por un seguro de vida, pues el asegurado desconocía la patología cuando se le presentó el cuestionario de salud

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Por tanto, no existía dolo en el asegurado cuando omitió  indicar en el cuestionario de salud una patología que desconocía y de la que no  había sido diagnosticado.

La Audiencia Provincial de Madrid, Sección 12ª, ha resuelto en su sentencia de 28 de junio de 2019 y núm. de resolución 315/2019 un litigio a favor del asegurado. En este caso, el particular suscribió un contrato de seguro de vida e incapacidad con una entidad aseguradora. El asegurado fue sometido a un cuestionario de salud. Dos años después el asegurado fue diagnosticado de una enfermedad que terminó por incapacitarlo. La aseguradora se negó al pago de la indemnización por haber ocurrido el riesgo asegurado, alegando que, en el momento de rellenar el cuestionario, omitió la enfermedad que padecía. La Audiencia concluyó que, en el momento de suscribir la póliza el asegurado no estaba diagnosticado de la enfermedad y que no se le podía exigir, a un ciudadano medio, un diagnostico propio. Máxime cuando ni siquiera la aseguradora sometió a revisión médica al asegurado.

Antecedentes de hecho

El 1 de mayo de 2002 D. Blas suscribió un contrato de seguro de vida e incapacidad con BILBAO/ORBITA CIA ANÓNIMA DE SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, ORBITA).En el contrato se estipuló el abono de una renta anual inicial de 1.082,14 €, con una revalorización anual hasta su vencimiento o bien hasta el fallecimiento o la rehabilitación. En el mes de junio de 2004, D. Blas fue diagnosticado de un liposarcoma que dio lugar a sucesivas intervenciones quirúrgicas. Consecuencia de lo anterior, en el año 2012 D. Blas fue reconocido en Grado Total de discapacidad del 65% por los servicios sociales de la Comunidad de Madrid.

El 15 de octubre de 2014, por resolución del INSS, obtuvo la incapacidad permanente en grado de absoluta para todo trabajo. Así, D. Blas solicitó a la aseguradora el pago de la indemnización correspondiente a la póliza que suscribió.

La entidad aseguradora se negó alegando que no procede la indemnización por haber ocultado en el cuestionario que previamente ya padecía la enfermedad. Anulando la póliza con efecto del día 1 de marzo del año 2015.

Ante la negativa, D. Blas interpuso demanda contra la aseguradora ORBITA.

Primera Instancia

El  14 de septiembre de 2018 el Juzgado de 1ª Instancia e Instrucción nº 6 de Leganés dictó sentencia al respecto por la que desestimó la demanda en su integridad.

El juzgador entendió que, efectivamente existió una ocultación de datos por el demandante en el cuestionario de salud al contratar la póliza de seguro.

Audiencia Provincial

D. Blas interpuso recurso de apelación contra la sentencia de instancia. En él denunciaba como único motivo del recurso el error en la apreciación de la prueba documental médica.

Así, en lo que se basaba la resolución apelada era en que el tumor que provocó el diagnostico en el año 2004 tenía una evolución de tres o cuatro años.

Pero lo cierto era que hasta esa fecha, D. Blas desconocía su enfermedad y por ello no ocultó datos, pues “no tenía conocimiento del inicio del proceso oncológico antes de junio de 2004. No existiendo documentación médica que evidenciara lo contrario, esto era, un conocimiento de la enfermedad, en concreto de un liposarcoma.

D.Blas, en el momento de suscribir la póliza del contrato de seguro no era consciente de la enfermedad que sufría. Enfermedad que le generaría cinco intervenciones quirúrgicas y le provocaría la declaración de una incapacidad permanente doce años después de contrata la póliza de seguro.

Así, el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) regulaba el deber de declaración del riesgo como una obligación fundamental del tomador para que el asegurador pudiera conocer con exactitud el riesgo objeto de cobertura.

Si bien el nuevo alcance y consecuencia del artículo se encontraba presenta en la STS 726/2016 de 12 de diciembre que aludía a la núm. 72/2016 de 17 de febrero por la que: “La jurisprudencia de esta Sala, sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS…viene declarando que dicho precepto…ha configurado, más que un deber de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la relevancia de los hechos…debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos.(…) En consecuencia, para la jurisprudencia la obligación del tomador del seguro de declarar a la aseguradora, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple <<contestando al cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de no presentarlo o hacerlo de manera incompleta>>”.

Como en el mismo sentido mantenía la STS 693/2005 de 23 de septiembre, sobre la exoneración del asegurado del pago de la prestación pactada, “sólo tiene lugar en los casos de culpa grave o dolo del tomador del seguro, al haberse abstenido de manifestar circunstancias por él conocidas que afectan decisivamente a la valoración del riesgo.

El 28 de junio de 2019, la Sección 12ª de la Audiencia Provincial de Madrid dictó su sentencia con núm. de resolución 315/2019 estimando la demanda.

La Audiencia consideró que, en el caso enjuiciado, se estaba ante una seguro de vida que suponía la contestación de un cuestionario. En este cuestionario, en el apartado “estado de salud actual” no se aludía a padecimientos que no fueran objeto de tratamiento médico, hospitalización o intervención quirúrgica.

Por ello, el demandante contestó con la verdad a las preguntas formuladas pues en esa fecha no constaba diagnosticada ninguna enfermedad.

Así, hasta que el demandante no ingresó por “urgencias” el 31 de agosto del 2004 en el Hospital Severo Ochoa, no fue consciente de la patología que padecía. Y, fue tras la práctica de una biopsia el 7 de septiembre del mismo año cuando se descubrió el sarcoma o tumor.

D. Leopoldo, medico de familia que diagnosticó a D. Blas la enfermedad en el año 2004, hizo constar que no había previo conocimiento de la misma con anterioridad.

Y, D. Nicanor, médico del Servicio de Oncología y especialista en la materia, especificó que la única forma de conocer la enfermedad fue mediante la práctica de una biopsia.

Por lo tanto, resultaba difícil suponer que el asegurado pretendiera ocultar el cuestionario de salud dicha enfermedad. Y es que, aunque en ese momento la padeciera, no había sido diagnosticada por ningún médico.

Tampoco se aportó por parte de la aseguradora la práctica de un reconocimiento médico sobre el asegurado, máxime cuando se trataba de un seguro de vida. Ni informe pericial que demostrara la preexistencia manifiesta de la patología, ni su diagnóstico médico.

Señaló la Audiencia que, “la omisión de una lesión que no revestía caracteres preocupantes…y que no se había detectado por el asegurado como una patología hasta su crecimiento inapropiado, teniendo en cuenta que D. Blas no es ningún especialista médico, y no había sido diagnosticada por profesional alguno, no puede ser considerada como razón suficiente para la exoneración reconocida a la aseguradora por la juzgadora de instancia…”.

Por lo que, era necesario tener en cuenta de forma conjunta, el deber de diligencia exigible a la compañía aseguradora. Diligencia que “exigiría no la mera presentación de un cuestionario de salud sino, si fuere preciso, el reconocimiento médico necesario a fin de verificar las declaraciones del proponente (SAP Valencia, sec. 7ª, 11 de septiembre de 2007, SAP Madrid de 17 de septiembre de 2001)

En este mismo sentido se pronunció la SAP Málaga de 7 de noviembre de 2000, que señaló que “la jurisprudencia reciente y progresista ha interpretado esta clase de contratos de forma que se eviten abusos derivados de la no efectividad de los mismos a la hora de cumplimiento por las aseguradoras resolviéndose los problemas interpretativos de la forma más favorable para el asegurado…”.

Por lo tanto, concluyó la Audiencia que no existió diagnóstico de la enfermedad en la historia clínica de D. Blas hasta el año 2004 y tras la práctica de una biopsia. Por lo que difícilmente pudo ser declarada la patología en el cuestionario de salud de la póliza de seguro rellenado años antes.

Así, que D. Blas detectara que un simple bulto en su pierna era un sarcoma y que previera su evolución era inexigible y cruelmente reprochable. Añadió la Audiencia que “no se puede pedir a un ciudadano medio que de un simple bulto, lunar o mancha detecte precozmente su malignidad y consecuencias patológicas, ello implicaría desconocer las circunstancias habituales en las que surgen y se desarrollan este tipo de graves afecciones, y es cuando se producen alteraciones o consecuencias anormales cuando se acude a las consultas médicas…”.

Todo lo anterior condujo a la Audiencia a excluir el dolo o mala fe que se imputaba a la aseguradora, pues no se probó que sufriera, en la fecha de suscripción de la póliza, los padecimientos que generaron su posterior incapacidad.

Y, contrariamente al criterio de la Juzgadora de instancia, consideró la Audiencia que no concurría causa para exonerar a la aseguradora del pago de la indemnización.

Por ello la Audiencia estimó el recurso de apelación interpuesto por D. Blas contra la sentencia de instancia y condenó a ORBITA al pago de la prestación periódica fijada en la póliza para el siniestro asegurado. Todo ello más la suma de los intereses devengados del art. 20 LCS.

Conclusión

No existe dolo en la omisión por desconocimiento y falta de diagnostico de una patología al rellenar el cuestionario de salud. No se puede exigir a un ciudadano medio la detección precoz de patologías asintomáticas.

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