Seguros de invalidez y cuestionario de salud

seguro de invalidez

Sobre los cuestionarios de Salud en el Seguro de Invalidez Permanente

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Las consecuencias de la formulación excesivamente “genérica” en el cuestionario de salud recaen sobre la aseguradora.

En la contratación telemática de los seguros de invalidez permanente, las preguntas realizadas al cliente deben ser concretas y precisas, de forma que, en atención a lo señalado en el artículo 10 LCS, la aseguradora debe asumir las consecuencias de esta generalidad porque en estos casos la valoración del riesgo no depende de las circunstancias contenidas en el cuestionario.

 El Tribunal Supremo ha reiterado dicha doctrina en su sentencia 323/2018, de 30 de mayo.

Antecedentes

El 1 de diciembre de 2017 D. Damaso, médico especialista en psiquiatría, suscribió con la Mutual Médica de Catalunya i Balears, Mutualidad de Previsión Social a Prima Fija (Mutual Médica), un producto denominado Médicos de Ejercicio Libre (MEL) que integraba una serie de seguros que cubrían, entre otros, el riesgo de invalidez.

El MEL fue contratado de forma telemática por D. Damaso en la página web de la mutualidad y en una de las fases del proceso de contratación se le preguntó “¿Ha sufrido o sufre alguna enfermedad o intervención quirúrgica relevante?”, para ser respondida con “SI o NO”, a lo que D. Damaso respondió negativamente.

En el documento de mutualista expedido a D. Damaso se incluyó una cláusula adicional en la que se contemplaba que cualquier omisión, inexactitud u ocultación en la declaración de los datos para la contratación del seguro, comportaría la pérdida de sus derechos.

Pese a lo declarado, D. Damaso estaba sometido a tratamiento médico – psiquiátrico y farmacológico, por patologías psíquicas que lo afectaban desde su juventud.

El 19 de octubre de 2011, comunicó a la Mutua el padecimiento de un siniestro por trastornos de la personalidad y el 15 de mayo de 2012 por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), se declaró a D. Damaso en situación de incapacidad permanente absoluta para todo trabajo, resolución que fue remitida a la Mutua y ésta tras revisar la documentación clínica rechazó el siniestro porque entendió que la patología era previa a la solicitud de inscripción y declaración de salud.

El 6 de marzo de 2014 D. Damaso demandó a Mutual Médica reclamando las prestaciones derivadas de los seguros Vida – Ahorro y Ahorro – Jubilación y las rentas del seguro de invalidez.

La Mutua demandada se opuso a la demanda argumentando que el demandado había ocultado información sobre su patología y conocía las consecuencias de ello.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº1 de Badajoz mediante sentencia de 17 de marzo de 2015, estimó parcialmente la demanda en la que condenó a Mutual Médica al pago de las prestaciones derivadas de los contratos de seguro 30 primeros días, vida-ahorro, ahorro-jubilación y rentas del seguro de invalidez.

Los argumentos del Juez de primera instancia para adoptar su decisión se centraron en que no existió prueba de que se hubiere sometido a D. Damaso a un cuestionario de salud y que la pregunta formulada telemáticamente “no permitiría concluir que el asegurado verdaderamente contestó que no padecía ninguna patología sino que en todo caso habría dicho no padecer una patología «relevante», calificativo que por estar dotado de un importante matiz de subjetividad no podía operar en su contra al incumbir a la aseguradora la formulación de preguntas concretas y no genéricas para valorar el riesgo”.

Mutual Médica interpuso recurso de reposición en contra de la decisión del juez de primera instancia en base a lo que consideró una actuación dolosa del demandante asegurado y por el carácter excesivo de las cantidades reconocidas.

Segunda Instancia

La Sección 2ª de la Audiencia Provincial de Badajoz, dictó sentencia el 16 de julio de 2015 en la que estimó el recurso de apelación y desestimó íntegramente la demanda.

La Audiencia Provincial dio por auténtico el contenido del cuestionario diligenciado telemáticamente y entendió que, con la ocultación de las patologías padecidas, D. Damaso había actuado dolosamente lo que justificaba la liberación del pago de la aseguradora.

Contra esta decisión D. Damaso planteó el recurso de casación por oposición a la jurisprudencia del Tribunal Supremo sobre los requisitos formales y la insuficiencia del contenido del cuestionario de salud.

En el primer motivo de casación se argumentó que la jurisprudencia ha condicionado la validez del cuestionario de salud a que se haya rellenado de puño y letra del asegurado, citando las SSTS 339/2001, de 6 de abril y 374/2007, de 4 de abril y no podía otorgarse valor de cuestionario a una imagen de la pantalla de ordenador.

El segundo motivo tuvo como argumento la falta de rigurosidad de la pregunta genérica, inconcreta y planteada de forma aislada que no podía ser considerada como un cuestionario, apoyando su posición en la sentencia del Tribunal Supremo 1190/2008, de 4 de diciembre.

Casación

Inició la Sala su análisis con cita de la sentencia del Tribunal Supremo 726/2016, de 12 de diciembre en la que se especificó que la configuración de la declaración del riesgo mencionada en el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro, debe obedecer a un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, que además debe soportar las consecuencias de un cuestionario incompleto.

En cuanto a la especialidad que debe tener el cuestionario de salud, la Sala entendió que la realizada vía telemática fue correcta desde el punto de vista formal en base a la jurisprudencia de la misma Sala que concretó en la sentencia 482/2004, de 31 de mayo:

si la entidad aseguradora no exige el cuestionario [o declaración correspondiente] debe pechar con las consecuencias.

[…] La jurisprudencia no exige una forma especial para lo que el art. 10 LCS denomina ‘cuestionario’ (según la segunda de las acepciones del Diccionario de la RAE, que resulta la más adecuada aquí, es una ‘lista de preguntas que se proponen con cualquier fin’), por lo que no se contradice la doctrina legal dándole plena eficacia a la ‘Declaración Estado Salud’ que figura impresa en la póliza firmada por el asegurado”.

Ahora bien, en el aspecto material del cuestionario, la Sala analizó si la redacción de la pregunta era suficiente para que el asegurado fuese consciente de que, al no mencionar sus antecedentes médicos, incurría en ocultación intencional de datos relevante para la valoración de los riesgos. Para ello recurrió a su jurisprudencia en la cual ha negado la existencia de omisión en casos de cuestionarios genéricos por tratarse de preguntas estereotipadas.

Así en la STS 157/2016, de 16 de marzo declaró “Como se observa de la póliza suscrita, lejos de interesar alguna respuesta acerca de enfermedades relevantes del asegurado, caso del cáncer padecido, resulta claramente estereotipada acerca de la salud general que presenta el asegurado, sin individualizar o concretar preguntas relevantes acerca de la determinación del riesgo objeto de cobertura. De forma que no puede considerarse que el asegurado, al no mencionar dicha enfermedad padecida, infringiera el deber de contestación o de respuesta que le impone el artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro”.

Situación similar se manifestó en la STS 222/2017, de 5 de abril que consideró que por la redacción general de la declaración de salud no se podía entender la ocultación de datos de salud relevantes para la valoración del riesgo.

Finalmente, la Sala subsumió el caso objeto de casación en los estudiados en las sentencias que citó, teniendo en cuenta que en otros pronunciamientos (STS 726/206, de 12 de diciembre, y 542/2017, de 4 de octubre) con supuestos de hecho en los que si se habían realizado preguntas específicas sobre enfermedades concretas, la decisión fue distinta; mientras que en caso de litigio la pregunta fue genérica y esa falta de concreción, en palabras de la Sala “debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS , en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado”.

Conclusión

Teniendo en cuenta el análisis realizado, la Sala decidió casar la sentencia de segunda instancia y desestimó el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada, dejando en firme la decisión del juez de primera instancia que reconoció el pago de las prestaciones derivas del seguro de invalidez así como las restantes de la póliza “MEL”

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