¿Cómo reclamar el seguro de baja laboral por incapacidad temporal?

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En este artículo, vamos a revisar el seguro de baja laboral por incapacidad temporal. Una enfermedad o un accidente es causa de preocupación, en especial para los trabajadores autónomos, pues además de lo anterior, acarreará una disminución de ingresos mensuales. Con el seguro de baja laboral por incapacidad temporal se busca paliar el perjuicio económico sufrido por los trabajadores y autónomos, durante ese periodo de convalecencia.

Lo primero que debemos tener claro es el concepto de incapacidad temporal. Por incapacidad temporal (también denominada baja médica) se hace referencia a aquella situación en la que el trabajador no puede desarrollar su actividad profesional de manera transitoria. Esta coyuntura en la que se encuentra el trabajador puede ser consecuencia de un accidente de trabajo o no laboral o de una enfermedad común o profesional.

Además del derecho a asistencia sanitaria, en nuestro país la Seguridad Social contempla para estas contingencias un subsidio económico en función del origen de la incapacidad. No obstante, en muchas ocasiones esta indemnización es insuficiente. Por esta razón, con el seguro de baja laboral por incapacidad temporal se busca una percepción extra para los trabajadores y autónomos, compatible con la prestación de la Seguridad Social.

¿Qué es el seguro de incapacidad temporal o seguro de baja laboral?

El seguro de incapacidad temporal o de baja laboral busca indemnizar a los trabajadores por la pérdida o disminución de ingresos que puedan sufrir por no poder trabajar temporalmente a causa de una enfermedad o un accidente. Así, el seguro de incapacidad temporal o de baja laboral entra dentro de la modalidad de seguros de personas. Ello es debido a que se trata de un seguro que cubre los riesgos que pueden afectar a la salud de las personas.

¿Quién puede contratarlo?

Se trata de un seguro que puede contratar cualquier trabajador, tanto por cuenta propia como ajena, e independientemente del régimen de la Seguridad Social al que estén adscritos. Solamente se excluye estudiantes, parados y jubilados. No obstante, se contrata principalmente por trabajadores autónomos.

¿Cuáles son las coberturas?

Con el seguro de baja laboral por incapacidad temporal se busca garantizar un soporte económico para estos trabajadores que se encuentran en situación de baja o inactividad laboral.

El seguro de baja laboral por incapacidad temporal es especialmente útil para trabajadores tanto por cuenta propia como ajena cuya actividad profesional no se encuentre sujeta al régimen general. Así, estos trabajadores se ven cubiertos económicamente por este tipo de seguros en situaciones de baja o de inactividad laboral, mientras deben seguir haciendo frente a una serie de gastos fijos (alquiler, electricidad, proveedores). Esta indemnización económica les permite continuar con su negocio, sin el peligro de un posible cierre en caso de que la baja o inactividad laboral se prolongue en el tiempo.

También es útil para los trabajadores por cuenta ajena cubiertos por el régimen general. Recordemos que, si bien la Seguridad Social se encarga de remunerar la baja laboral con un subsidio que busca cubrir la pérdida de ingresos, en caso de accidente no laboral o enfermedad común no se cobra nada hasta el cuarto día de baja. Y a partir de ese momento, solo se recibe un 60 % de la base reguladora del salario. Si la situación de baja dura más de 21 días, la cuantía que se percibe se eleva hasta el 75 % (porcentaje que se cobra desde el primer día si se trata de una enfermedad profesional o accidente laboral).

Tipos de seguro de incapacidad temporal

Cada trabajador tiene necesidades distintas que se encuentran relacionadas principalmente con la profesión y las actividades que desarrollan, así como los gastos personales en los que se deben incurrir. Por este motivo, existen dos tipos de seguros de baja laboral por incapacidad temporal, con pólizas y políticas diferentes:

Seguro de baja laboral con baremo

El seguro de baja laboral con baremo se encuentra regulado por un baremo o una lista de tarifa, en la cual se recoge la cantidad de días de baja por cada accidente o enfermedad. De este modo, el asegurado puede conocer desde el momento de contratar el seguro de baja laboral la totalidad de indemnización que le corresponderá. Por su parte, debemos destacar que, con el seguro de baja laboral con baremo, es el asegurado el que decide la cantidad diaria que desea percibir. Sin embargo, el número de días que se abonan se encuentra previsto en el baremo.

Seguro de baja laboral sin baremo

El seguro de baja laboral sin baremo se calcula de acuerdo con los días que el trabajador se encuentra en situación de baja o de inactividad laboral. De esta forma, la cantidad de días estará regulada por el parte médico, por lo que el trabajador recibe una compensación económica por la totalidad de días que se encuentre de baja o de inactividad laboral.

¿Cómo se calcula la indemnización?

En relación con el seguro de baja laboral con baremo, la indemnización se calcula según el tipo de accidente o de enfermedad que se padezca. Así, el trabajador percibe una indemnización en función de los días prefijados en la escala establecida por la entidad aseguradora y el capital que se haya contratado. Por ejemplo, si la aseguradora ha baremado en 30 días la rotura de un brazo y el capital contratado es de 100 €, abonará 3.000 € en total, aunque el trabajador esté más o menos días en situación de baja laboral.

En relación con el seguro de baja laboral sin baremo, la indemnización se percibe por cada día efectivo que el trabajador asegurado se encuentre de baja, lo que aumenta el precio de la póliza. Así, es el trabajador asegurado el que escoge la cuantía que va a percibir, la duración (de acuerdo con el criterio de un médico) y, en su caso, la franquicia en el momento de contratar el seguro.

¿Cuáles son las principales coberturas?

La principal cobertura del seguro de baja laboral consiste en una indemnización diaria en caso de incapacidad temporal como consecuencia de una enfermedad o un accidente. Esta baja temporal debe ser dictaminada por un médico, que habrá de delimitarla en el tiempo.

Asimismo, existen una serie de prestaciones complementarias. Una de las más comunes es la de asistencia sanitaria, consistente en recibir atención médica por la enfermedad o accidente que ha causado la baja laboral. También se puede contratar una cobertura que indemnice en caso de tener que ser ingresado en un hospital y otra que cubra el parto. Por su parte, se pueden contratar coberturas por invalidez permanente o absoluta, así como las correspondientes a un seguro de decesos.

Por último, es habitual la cobertura consistente en el reembolso en concepto de gastos si el trabajador asegurado se encuentra en situación de gran dependencia a causa de un accidente. En este caso, el trabajador asegurado percibirá el reembolso íntegro de los gastos sanitarios y sociales que deriven de su estado, como el acondicionamiento de la vivienda.

¿Qué es la franquicia en el seguro de baja laboral?

La franquicia en el seguro de baja laboral por incapacidad temporal es el número de días iniciales de cada proceso de baja o inactividad laboral que no dan derecho a percibir indemnización. Así pues, si no hay franquicia, la indemnización diaria percibida se empieza a contar desde el primer día de baja o inactividad laboral. Ahora bien, en caso de tener franquicia, el trabajador recibirá la indemnización diaria a partir del día siguiente del periodo convenido de franquicia. Es importante tener en cuenta que con franquicia el coste de la prima del seguro se reduce, pero no se empieza a cobrar hasta que hayan pasado los días acordados en la misma.

Cuestiones problemáticas

Los seguros de baja laboral por incapacidad temporal, al igual que otros seguros, funcionan de acuerdo con diferentes condiciones que hacen variar el contrato del trabajador asegurado. Por ello, a la hora de contratar un seguro de baja laboral por incapacidad temporal, debemos prestar atención a dos cuestiones importantes: las exclusiones y las carencias.

Las exclusiones

Las exclusiones hacen referencia a aquellas contingencias (enfermedades o accidentes) que no se encuentran cubiertas por el seguro de baja laboral. Se trata de una parte que es necesario conocer bien para saber qué enfermedades o accidentes no va a cubrir la entidad aseguradora pese a contratar sus servicios. La normativa sobre seguros obliga a las entidades aseguradoras a poner en conocimiento de los trabajadores asegurados estas limitaciones de las pólizas.

Las carencias

Los periodos de carencia consisten en el tiempo que debe transcurrir a partir de la firma del contrato hasta que una persona pueda disfrutar de algunas prestaciones, pues no se encuentran cubiertas en ese periodo de tiempo inicial. Su existencia es muy habitual para algunas coberturas concretas, por lo que es recomendable que el futuro trabajador asegurado solicite información detallada para conocer las prestaciones que están excluidas y durante cuánto tiempo.

Guía de buenas prácticas en materia de incapacidad temporal de UNESPA

En este punto, debemos hacer una breve referencia a la Guía de buenas prácticas en materia de seguros de protección de pagos por desempleo, por incapacidad temporal o por hospitalización de UNESPA de junio de 2019. Esta guía de buenas prácticas es de adhesión voluntaria para las entidades aseguradoras. Con ella, se busca facilitar a los consumidores de seguros de protección de pagos, entre los que se encuentran el de incapacidad temporal, la información relevante que tienen que conocer antes de contratar un seguro. Esta información debe estar redactada de manera clara, concisa y comprensible, de modo que, con un formato estandarizado, se permita la comparación entre los diferentes seguros de esta modalidad.

¿Cuál es el tratamiento fiscal?

En cuanto a las ventajas fiscales del seguro de baja laboral, para el trabajador asegurado supone que las primas o cuotas satisfechas a estas entidades aseguradoras para la cobertura del seguro estarán exentas de tributar como rendimientos de trabajo en especie ex art. 42.3 c) de la Ley del IRPF. Si bien, deben cumplirse los siguientes requisitos para aplicar la deducción: a) la cobertura de enfermedad debe alcanzar al propio trabajador, pudiendo además alcanzar a su cónyuge o descendientes; y b) las primas o cuotas satisfechas no pueden exceder de 500 € anuales por cada una de las personas señaladas en la letra anterior. En todo caso, el exceso de dicha cuantía constituiría retribución en especie.

En cuanto a la tributación del seguro de incapacidad temporal, la indemnización percibida en caso de baja o inactividad laboral por razón de enfermedad o accidente tributa en el IRPF como una ganancia patrimonial. Al no tratarse de una transmisión, se ubicaría en la base imponible general, por diferencia entre la prestación recibida y el importe de la prima. Esta ganancia patrimonial se imputará al ejercicio de la alteración patrimonial, es decir, al periodo en que nace el derecho a su percepción.

¿Cuál es el procedimiento para reclamar?

Cuando el trabajador asegurado sufre un accidente o una enfermedad que le causa una situación de baja o de inactividad laboral, lo primero que debe hacer es ponerlo en conocimiento de la entidad aseguradora.

Cómo comunicar una incapacidad temporal

Como se ha indicado anteriormente, para reclamar la indemnización de incapacidad temporal debemos comunicar a la entidad aseguradora la situación de baja o inactividad laboral por escrito, para que quede constancia. Esta comunicación deberá efectuarse en el plazo de 7 días desde que se causa la situación de baja laboral (art. 16 I Ley de Contrato de Seguro).

¿Qué documentación es necesaria?

De acuerdo con la normativa sobre seguros, el asegurado debe proporcionar a la aseguradora toda la información acerca de las circunstancias y consecuencias en las que ha tenido lugar el siniestro (art. 16 III Ley de Contrato de Seguro). Por ello, en estos casos, para reclamar la indemnización de incapacidad temporal, el trabajador asegurado deberá comunicar a la entidad aseguradora la situación de baja o inactividad laboral por escrito, adjuntando el parte de baja.

¿Cuánto tiempo se tarda en cobrar?

En cuanto al abono de la indemnización, el art. 18 de la Ley de Contrato de Seguro establece que la aseguradora está obligada a indemnizar el daño causado por el siniestro al término de las investigaciones y peritaciones necesarias para corroborar la existencia del mismo. En todo caso, la entidad aseguradora ha de efectuar, dentro del plazo de 40 días contados a partir de la recepción de la comunicación del siniestro, el pago del importe mínimo de lo que pueda deber.

Principales cuestiones litigiosas resueltas por los tribunales

A continuación, recogemos resoluciones de los tribunales sobre las principales cuestiones que se discuten con relación a estos seguros:

• SAP Navarra nº 9/2015, Sección 3ª, de 20 de enero de 2015 (rec. 125/2014).

En este caso, D. Abilio interpuso demanda de juicio ordinario contra la entidad MGS SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. en reclamación de cantidad de 17.175 €, en virtud de un contrato de seguro de subsidio de enfermedad o accidente que unía a ambas partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda formulada por D. Abilio. El órgano judicial consideró que el clausulado hacía referencia a que el asegurado seguía manteniendo el derecho a la prestación en tanto en cuanto la dedicación a su actividad profesional no pudiese ser total. Frente a esta resolución, MGS SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Navarra estimó el recurso de apelación, absolviendo a la aseguradora demandada de la pretensión de dar cobertura a la invalidez temporal de su asegurado. El órgano judicial entendió que, para tener derecho a la percepción de la indemnización, era necesario que la imposibilidad de ocupación fuese total. En este caso, el asegurado, pese a seguir de baja laboral por accidente y portando un corsé, acudía de manera esporádica a su trabajo. Así, la mencionada resolución dispone lo siguiente:

“Partiendo por tanto de ello y en relación con la interpretación que debe hacerse de la cláusula simplemente añadimos que la expresión utilizada en la misma «que le impide ocuparse totalmente a sus actividades profesionales» no admite otra interpretación que la literal según la cual para tener derecho a la indemnización es necesario que la imposibilidad de ocupación sea total, no como en este caso en que se ha acreditado que, aunque no sea en forma plena si al menos es se encontraba trabajando.

Habiendo quedado acreditado que el Sr. Abilio si bien seguía en estado de baja laboral por accidente, y portando por ello el corsé que se le había pautado, al menos desde el día 3 de enero de 2012, acudía, aunque fuera en forma esporádica a su trabajo, por lo que no puede afirmarse que estuviera en situación de invalidez temporal que le impidiera dedicarse totalmente a sus actividades. Procede por ello la estimación del recurso presentado y la consiguiente desestimación de la demanda presentada”.

• SAP Barcelona Nº 208/2016, Sección 16ª, de 30 de junio de 2016 (rec. 767/2014).

En este supuesto, D. Sixto interpuso demanda de juicio ordinario contra MÚTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA en reclamación de cantidad de 15.840 €, en virtud de un contrato de seguro de incapacidad temporal y hospitalización. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda formulada por D. Sixto. El órgano judicial consideró que el contrato de seguro cubría la incapacidad temporal. Frente a esta resolución, la entidad MÚTUA DE TERRASSA, MUTUALITAT DE PREVISIÓ SOCIAL A PRIMA FIXA interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Barcelona desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia. Para el órgano judicial, es inseparable la condición de socio o mutualista de la de asegurado. Por su parte, el art. 10 de la Ley de Contrato de Seguro impone a la entidad aseguradora el deber de llevar a cabo, de acuerdo con el cuestionario, una declaración exacta del riesgo y, por tanto, de todas las circunstancias que puedan influir en su valoración. En este caso, según la Audiencia Provincial de Barcelona, no cabía deducir que el trabajador asegurado había incurrido en una ocultación que pudiese calificarse de dolosa o, al menos, gravemente culpable. Así, la sentencia citada recuerda:

“Sentado lo anterior, hemos de concluir también – al igual que la juez a quo – la improcedencia del rechazo del siniestro decidido por MT en aplicación de lo dispuesto en el artículo 10 de la LCS.

Cierto que respondió negativamente el actor a las preguntas del cuestionario – adjuntado a la demanda, folios 17 y 18 – relativas a si había padecido «alguna intervenció o té prevista alguna en sis mesos» o si había padecido o padecía alguna «malatia crónica congènita, persistent, disminució física» o referente al «aparell locomotor». Pero de ello no cabe deducir que incurriera en una ocultación que quepa calificar de dolosa o, al menos, gravemente culpable […].

En cualquier caso y, como razona la sentencia apelada, difícilmente pudo tener el ahora apelado la intención de «ocultar» una incidencia en su salud producida dos años antes cuando no solo la había puesto en conocimiento de la mutua, sino que por razón de la misma -y en virtud del previo seguro convenido en junio de 2007- había asumido el pago de las correspondientes prestaciones derivadas de la hospitalización e incapacidad temporal subsiguiente. No hay fundamento, pues, para imputar al actor más allá de una culpa leve que de ningún modo ampara la pretensión en la que insiste la aseguradora demandada”.

• SAP Madrid nº 379/2018, Sección 13ª, de 26 de octubre de 2018 (rec. 309/2018).

En este caso, D. Lázaro interpuso demanda de juicio verbal contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. en reclamación de cantidad de 4.747,90 €, en virtud de un contrato de seguro de subsidio de enfermedad o accidente que unía a ambas partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda formulada por D. Lázaro. El órgano judicial consideró que el contrato de seguro cubría la incapacidad temporal. Esta situación se había mantenido hasta que se reconoció al asegurado la invalidez permanente absoluta por el INSS, aunque su estabilidad lesional ya se dedujese de la resolución de alta médica. Frente a esta resolución, la entidad DKV SEGUROS Y REASEGUROS, S.A. interpuso recurso de apelación.

Por su parte, la Audiencia Provincial de Madrid desestimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia. Así, el órgano judicial fijó la fecha de cese de la prestación en el momento en que se declaró la incapacidad permanente del asegurado, no desde la fecha de alta médica. El riesgo asegurado es la incapacidad para trabajar de carácter temporal. De este modo, hasta que no se obtiene la declaración de invalidez permanente, el lesionado está en situación de incapacidad temporal, no estableciéndose en la póliza del seguro el devengo del subsidio hasta la estabilización de las lesiones o patologías. Así lo recoge la citada resolución:

“Es evidente que hasta que no se obtiene la declaración de invalidez permanente, el lesionado está en situación de incapacidad temporal a no ser que este se haya incorporado a su trabajo habitual, pues de lo contrario, desde que se propone la declaración de incapacidad permanente hasta que se declara la misma, el asegurado no se encontraría cubierto por la póliza de seguro, lo que sería contrario a la finalidad de la misma, que es proteger al asegurado en caso de enfermedad o accidente durante la incapacidad temporal hasta que pueda retornar a su trabajo, o hasta que sea declarado incapaz permanente.

En ningún caso, la póliza indica que el subsidio se devengara hasta la estabilización de las lesiones o patologías, sino que remite al estado de invalidez permanente o irreversible para su profesión, y ese estado a falta de una definición objetiva en la póliza será cuando pueda ser objetivable su estado, que en este caso es con la resolución administrativa dictada por entidad competente, como es el INSS, sin que pueda dejarse dicha condición a la voluntad de una de las partes”.

• SAP Valencia nº 564/2019, Sección 11ª, de 18 de diciembre de 2019 (rec. 134/2019).

En este supuesto, D. Ambrosio interpuso demanda de juicio ordinario contra DKV SEGUROS MEDICOS, S.A. en reclamación de cantidad de 7.000 €, en virtud de póliza de incapacidad temporal diaria por enfermedad y/o accidente que unía a ambas partes. El Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda formulada por D. Ambrosio. El órgano judicial apreció la «exceptio doli», al entender que el asegurado había ocultado datos sobre su estado de salud al contestar al cuestionario de salud. Frente a esta resolución, D. Ambrosio interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Valencia desestimó el recurso interpuesto contra la sentencia de instancia, apreciando el incumplimiento del trabajador asegurado en la ocultación de datos de salud, al contestar al cuestionario presentado por la entidad demandada. Así, la mencionada sentencia dispone lo siguiente:

“Sentado lo anterior, y acreditado en autos que el demandante faltó a la verdad cuando manifestó, al contestar las tres primeras preguntas del cuestionario de salud, que no había tenido enfermedad alguna, ni dolores, que no había recibido tratamiento médico, quirúrgico o farmacológico alguno, y que no había estado hospitalizado ni incapacitado para su profesión habitual, ya que, antes de solicitar y formalizar el seguro de que se trata, había padecido otro abceso perianal que, siendo doloroso, requirió hospitalización y tratamiento quirúrgico y farmacológico, determinando su incapacidad temporal para su trabajo, como lo acreditan los informes periciales que obran en autos, la documentación del historial clínico del actor, y la sentencia que condena a Mapfre a indemnizar al hoy demandante por incapacidad temporal (f 149 a 162), derivada del abceso perianal que, intervenido en abril de 2015, fue ocultado al contratar el seguro con DKV tan solo seis meses después de tal operación; se impone la desestimación del recurso, la confirmación de la sentencia apelada y la desestimación de la demanda pues habiendo incurrido el asegurado en omisiones y reticencias al contestar el cuestionario de salud, y afectando estas a la causa que determinó su declaración de incapacidad temporal, el cual era el abceso perianal, omisión esta que pudo haber influido notoriamente en la valoración del riesgo por la aseguradora a la hora de contratar, se ha de estimar que el asegurado incurrió en la «exceptio doli» del art. 10 de la LCS, con la consecuencia de quedar la asegurada liberada de cualquier tipo de responsabilidad”.

• SAP Álava nº 916/2020, Sección 1ª, de 26 de octubre de 2020 (rec. 421/2020).

En este caso, D. Fernando interpuso demanda de juicio ordinario contra SEGUROS BILBAO, S.A. en reclamación de cantidad de 7.108,06 € en virtud de un contrato de seguro de subsidio de enfermedad o accidente que unía a ambas partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó la demanda formulada por D. Fernando y condenó a la entidad demandada al abono de la citada cantidad. El órgano judicial entendió que el esguince de rodilla sufrido por D. Fernando estaba cubierto por la póliza de seguro suscrita entre ambas partes. Frente a esta resolución, SEGUROS BILBAO, S.A. interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Álava desestimó el recurso de apelación, confirmando la condena a la aseguradora para dar cobertura a la situación de incapacidad temporal de su asegurado. Para este órgano judicial, el esguince de rodilla del trabajador asegurado le supuso la imposibilidad de ejercer la profesión de fontanero. Así, era irrelevante el momento en que se obtuviese la baja laboral, porque debía estarse al momento en el que se manifestó la situación de imposibilidad para trabajar. Por ello, no procedía reducir la duración de la situación en el sentido interesado por la aseguradora. Así, la resolución citada recuerda:

“A lo dicho, procede añadir que el indicado traumatólogo ha declarado, en el acto del juicio, que, a su entender, desde el accidente era imposible que ejerciera como fontanero por ser actividad física, que para él era imposible que trabajase como fontanero desde el principio.

Y, en base a lo expuesto, e independientemente de cuando se obtuviese la baja laboral, consideramos que, al cumplirse los indicados requisitos para apreciar la situación de incapacidad temporal, no procede reducir la duración de tal situación en el sentido interesado por la parte apelante, y, en consecuencia, el recurso resulta desestimado”.

• SAP Murcia nº 29/2021, Sección 5ª, de 9 de febrero de 2021 (rec. 425/2020).

En este supuesto, D. Samuel interpuso demanda de juicio ordinario contra AXA SEGUROS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS en reclamación de cantidad 27.744,57 €, en virtud de un contrato de seguro de subsidio diario por enfermedad e incapacidad que unía a ambas partes. El Juzgado de Primera Instancia estimó parcialmente la demanda formulada por D. Samuel, condenando a la entidad aseguradora al abono de la cantidad de 16.944,57 €. Para el órgano judicial, una de las cláusulas esgrimidas por la aseguradora para rechazar parte de la indemnización tenía la consideración de delimitadora del riesgo, no limitativa. Así, como la lesión padecida por el asegurado (tendinitis) no estaba incluida entre las previstas en el baremo a que se remitía dicha cláusula, el siniestro carecía de cobertura. Frente a esta resolución, D. Samuel interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Murcia estimó el recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de instancia, acogiendo la demanda de cumplimiento de contrato de seguro. La enfermedad padecida por el trabajador asegurado no se encontraba incluida entre las previstas en el baremo a que se remitía la cláusula aplicable. Ahora bien, para el órgano judicial, la remisión al baremo, expresa en las condiciones particulares suscritas por el asegurado, suponía una limitación de lo que aseguradora y asegurado consideraban que era el contenido natural del seguro. Ello debido a que no se hacía mención al baremo en la cobertura contratada en las condiciones generales («incapacidad temporal», sin más especificación). Por tanto, no resulta oponible al demandante. Así, la sentencia dispone lo siguiente:

“En el presente caso, no haciéndose mención alguna al baremo en la cobertura contratada en las condiciones generales («incapacidad temporal», sin más especificación), nos parece evidente que cualquier exención de la cobertura (al estar definida de modo tan general) supone una «limitación» de lo que el tomador y asegurado consideraban que era el contenido natural del seguro. Este es también el criterio que expresa la STS de 18 de mayo de 2009, que abunda en la idea de que lo importante es que el asegurado vea limitados o restringidos sus derechos con relación, por ejemplo, a los que le han sido atribuidos en la parte de la póliza que negoció, que serán los plasmados en las condiciones particulares y no en las generales, predispuestas exclusivamente por la aseguradora para ser incorporadas a una pluralidad de contratos”.

• SAP Barcelona nº 480/2021, Sección 14ª, de 19 de octubre de 2021 (rec. 748/2019).

En este caso, D. José Francisco interpuso demanda de juicio ordinario contra GENERALI, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS en reclamación de cantidad de 10.950 €, en virtud de un contrato de seguro de subsidio diario por enfermedad y/o accidente que unía a ambas partes. Suscrito por las partes litigantes el citado contrato, el asegurado fue dado de baja médica por incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Al día siguiente, la empresa resolvió el contrato, razón por la que la entidad demandada denegó la indemnización solicitada, amparándose en que ya no se cubría el riesgo cubierto porque en una de las cláusulas se disponía que “en caso de desempleo, invalidez permanente de cualquier tipo o cese por cualquier causa de la actividad laboral o profesional habitual, cesará el devengo del capital asegurado”. El Juzgado de Primera Instancia desestimó la demanda por el asegurado y absolvió a la entidad aseguradora. Frente a esta resolución, D. José Francisco interpuso recurso de apelación.

La Audiencia Provincial de Barcelona estimó el recurso de apelación, revocando la sentencia de instancia y condenando a la aseguradora demandada a indemnizar al demandante conforme al contrato de seguro suscrito. El órgano judicial señaló que el siniestro estaba cubierto por la póliza. Lo determinante era el momento en que se produjo el siniestro, pues el hecho generador del evento, que dio lugar a la indemnización, fue el momento de la baja, que ocurrió cuando el asegurado estaba trabajando con contrato. La interpretación contraria conduciría al absurdo de vaciar el seguro de contenido cuando una persona que se encuentra trabajando, tiene ocasionalmente un accidente o deviene una enfermedad, causa baja y, seguidamente pierde el trabajo por causa a él no imputable. En este sentido, la resolución mencionada concluye:

“En definitiva, cuando una determinada cobertura de un siniestro es objetiva y razonablemente esperada por el asegurado, por constituir prestación natural de la modalidad de seguro concertado, es preciso que la restricción preestablecida cuente con la garantía adicional de conocimiento que implica el régimen de las cláusulas limitativas, por lo que la eficacia contractual de las condiciones sorpresivas queda condicionada a las exigencias del artículo 3 LCS. Por lo tanto, atendiendo a los razonamientos expuestos, la interpretación que debe darse a la cláusula 4-1, letra c), apartado 5, de las Condiciones Generales es la que el contrato suscrito entre las partes estaba completamente vigente, es decir, que el evento de la incapacidad temporal por enfermedad y/o accidente estaba cubierto por el seguro, pues la interpretación contraria conduce al absurdo de vaciar el contrato de 21/05/2022 contenido cuando una persona que se encuentra trabajando, tiene ocasionalmente un accidente o deviene una enfermedad, causa baja y, seguidamente pierde el trabajo que prestaba por causa a él no imputable. El actor el día 12 de mayo de 2016 estaba trabajando con contrato y, por ende, asegurado a algún sistema de la Seguridad Social, es decir, que concurrían los requisitos exigidos en el primer apartado de la letra a) del artículo 4-1 de las Condiciones Generales (estar afectado por una alteración de su estado de salud, imputable a una enfermedad o accidente; requerimiento de asistencia médica adecuada; y la interrupción del total desarrollo de sus actividades laborales o profesionales habituales). Debe indicarse asimismo que el actor volvió a trabajar en la misma empresa tan pronto se le dio de alta. En síntesis, deben estimarse el recurso de apelación interpuesto por el actor”.

¿Cuál es el procedimiento de reclamación?

Como hemos comentado antes, para reclamar la indemnización de incapacidad temporal, lo primero que debemos hacer es comunicar a la entidad aseguradora nuestra situación de baja o inactividad laboral por escrito, adjuntando el parte de baja. Esta comunicación se debe llevar a cabo en el plazo de 7 días desde que se causa la situación de baja laboral. Se trata de la vía previa a la reclamación por vía judicial.

En caso de no recibir respuesta por parte de la aseguradora, o que la respuesta sea denegatoria de la indemnización, podemos acudir a la vía judicial. Esto implica que debemos interponer una demanda ante el Juzgado de Primera Instancia competente para reclamar la indemnización de incapacidad temporal, debiendo esperar a la celebración del juicio. En sede judicial, el asunto se sustanciará por los cauces del juicio ordinario, en caso de que la cuantía exceda de 6.000 € (art. 249.2 LEC), o por los cauces del verbal, si no excede de 6.000 € (art. 250.2 LEC).

Documentación necesaria

Para poder interponer una demanda reclamando la indemnización de incapacidad temporal, será necesario que recabemos la siguiente documentación:

• El contrato de seguro suscrito con la entidad aseguradora.
• La correspondencia mantenida con la entidad aseguradora.
• Los extractos de los movimientos bancarios.
• Los recibos que reflejen el pago de la prima del seguro de incapacidad temporal.
• La reclamación extrajudicial previa dirigida a la aseguradora y, en su caso, la respuesta a la reclamación, si la hubo.
• Justificantes médicos de la incapacidad temporal tanto sobre su inicio como de su final.

¿El siguiente paso?:

Si quieres que le ayudemos con su reclamación a la aseguradora, rellene el siguiente formulario.

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