En casos de seguros de vida y situaciones de incapacidad, contar con los abogados seguros de vida e incapacidad permanente absoluta adecuados puede ser decisivo para obtener el reconocimiento y la indemnización que te corresponde.
Muchas aseguradoras ponen obstáculos legales que solo un especialista en esta materia sabe sortear.
A través de un análisis reciente y detallado, te mostramos cómo defendemos a nuestros clientes frente a estas dificultades y aseguramos sus derechos. Descubre por qué elegir al abogado correcto es fundamental para tu tranquilidad y protección legal.
Identificación de la Sentencia
- Tribunal: Audiencia Provincial de Málaga
- Sección: Cuarta
- Fecha de la sentencia: 2 de abril de 2025
- Nº de resolución: 272/2025
Antecedentes
El caso se centra en la demanda interpuesta por doña Josefa contra Mapfre Vida, S.A.. La demandante era concejal del Ayuntamiento de Málaga desde el 13 de junio de 2015.
El Ayuntamiento había suscrito, con fecha 28 de diciembre de 2016, una póliza de Seguro Colectivo de Vida-Incapacidad y Accidentes para sus Miembros Electos y No Electos. Dicha póliza cubría la incapacidad permanente absoluta y fijaba una indemnización de 24.040,80 € para tal contingencia.
El 11 de mayo de 2018, el Instituto Nacional de la Seguridad Social reconoció a la demandante una situación de Incapacidad Permanente Absoluta (IPA). Previamente a la suscripción de la póliza, la demandante ya tenía reconocida una incapacidad permanente total (IPT). Es importante destacar que la IPA le fue reconocida por nuevos padecimientos no incluidos en la IPT, no siendo una mera agravación o continuación de la incapacidad anterior.
Tramitación Judicial
En primera instancia, el Juzgado de Primera Instancia nº 17 de Málaga dictó sentencia el 10 de octubre de 2022, estimando la demanda y condenando a Mapfre Vida, S.A. a abonar a la actora la cantidad de 20.040,48 euros más los intereses previstos en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).
Contra esta sentencia, Mapfre Vida, S.A. interpuso recurso de apelación ante la Audiencia Provincial de Málaga.
Alegó, principalmente, incongruencia extrapetita por la introducción de la cuestión del cuestionario de salud, falta de legitimación pasiva ad causam por considerar que el siniestro había ocurrido antes de la suscripción de la póliza, e infracción del artículo 20 LCS en cuanto a los intereses.
La Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Málaga desestimó el recurso de apelación, confirmando íntegramente la sentencia de primera instancia en su sentencia de 2 de abril de 2025.
Cuestión Jurídica Principal
La cuestión principal resuelta por la Audiencia Provincial es si una póliza de seguro colectivo cubre la incapacidad permanente absoluta (IPA) cuando existe una incapacidad previa (Incapacidad Permanente Total, IPT), y si la aseguradora puede excluir esta cobertura.
El tribunal analiza la necesidad de que cualquier exclusión de este tipo se establezca expresamente en la póliza, configurándose como una cláusula limitativa que debe ser destacada y aceptada de forma específica.
El tribunal fundamenta su decisión en la interpretación contractual de buena fe (Artículos 1258 y 1281 del Código Civil) y en la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, conforme al artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).
Asimismo, aplica la regla contra proferentem en caso de duda sobre la interpretación del contrato. También aborda la incidencia del deber de declaración del riesgo por parte del tomador (Art. 10 LCS) y la determinación de la fecha del siniestro (Art. 4 LCS).
Decisión del Tribunal
La Audiencia Provincial de Málaga desestimó el recurso de apelación de Mapfre Vida, S.A. y confirmó la sentencia de primera instancia.
Los argumentos clave del tribunal fueron los siguientes:
Cobertura de la Póliza y Ausencia de Exclusión:
Se acreditó la existencia de la póliza de seguro colectivo que cubría la incapacidad permanente absoluta.
Esta póliza incluía a la totalidad del personal del Ayuntamiento, independientemente de su situación laboral, incluso a aquellos “en proceso de reconocimiento de incapacidad permanente”.
Incapacidad Previa y Cláusulas Limitativas:
La existencia previa de una incapacidad permanente total no impedía la inclusión de la demandante en el seguro, ya que la póliza no contenía ninguna exclusión expresa al respecto.
Si la aseguradora pretendía excluir a personas con una incapacidad previa, debía haberlo indicado de forma clara y expresa en la póliza. El tribunal recalca que tal estipulación sería una cláusula limitativa de los derechos del asegurado, y por tanto, conforme al artículo 3 LCS y reiterada jurisprudencia del Tribunal Supremo, requiere constar por escrito y ser expresamente aceptada por el tomador.
La sentencia subraya la ratio decidendi sobre las cláusulas limitativas:
“Si la aseguradora pretendía excluir de la cobertura a quienes ya tuvieran una incapacidad permanente total, debió haberlo indicado de forma clara y expresa en la póliza. Se trataría, en ese caso, de una cláusula limitativa de los derechos del asegurado ya que, frente a la cobertura pactada, se pretende limitar esta por la existencia de una previa incapacidad. Como cláusula limitativa es preciso que la misma conste por escrito y haya sido expresamente aceptada por el tomador, tal y como reitera el Tribunal Supremo, Sala Primera, de lo Civil, Sentencia 160/2021 de 22 Mar. 2021, Rec. 3411/2018.
Nueva Contingencia:
La Incapacidad Permanente Absoluta reconocida a la demandante no fue una mera agravación de la Incapacidad Permanente Total previa, sino una nueva contingencia derivada de padecimientos distintos.
Cuestionario de Salud y Deber de Información (Art. 10 LCS):
La sentencia de instancia no fue incongruente al referirse a la ausencia de cuestionario de salud. Esta argumentación respondía a la alegación de la aseguradora de un incumplimiento del deber de información del tomador.
El tribunal confirma que el artículo 10 LCS exonera del deber de declaración si no existe cuestionario o si este no incluye las circunstancias relevantes. Las consecuencias de la omisión de un cuestionario o de preguntas específicas recaen sobre el asegurador.
Fecha del Siniestro (Art. 4 LCS):
No se vulneró el artículo 4 LCS. Siguiendo la doctrina del Tribunal Supremo, en casos donde una enfermedad evoluciona hacia una invalidez, la fecha del siniestro se fija en el momento de la resolución administrativa de reconocimiento de la nueva situación. Dado que la IPA fue reconocida en mayo de 2018, después de la prórroga de la póliza para ese año, el siniestro no había ocurrido al momento de la conclusión o prórroga del contrato.
Intereses del Art. 20 LCS:
La Audiencia confirmó la condena al abono de los intereses del artículo 20 LCS, al no existir causa objetiva que justificara la denegación del pago por parte de la aseguradora.
Conclusión
Esta sentencia reitera la importancia de la claridad y la aceptación expresa de las cláusulas limitativas de derechos en los contratos de seguro, especialmente en pólizas colectivas.
La aseguradora no puede invocar la preexistencia de una incapacidad para denegar la cobertura de una incapacidad de mayor grado si no lo ha excluido de forma transparente y aceptada, ni puede imputar al asegurado el incumplimiento del deber de información si no ha proporcionado un cuestionario de salud adecuado.
