Algunas aseguradoras niegan el pago de las indemnizaciones alegando inexactitud en los cuestionarios de salud.
Por desgracia, es una práctica reiterada por algunas compañías aseguradoras.
A la hora de contratar un seguro, todo son facilidades. Incluso en muchos casos, se fuerza la contratación con compañías del mismo grupo de “banca-seguros” incurriendo en conflictos de intereses y abusando del poder de la entidad prestataria. Sin embargo, cuando por desgracia se produce el siniestro y a la aseguradora le toca pagar, revisan “con microscopio” las cláusulas del contrato y el procedimiento seguido, para encontrar algún motivo con el que eludir sus compromisos.
En esta entrada, vamos a centrarnos en los seguros de vida y los cuestionarios de salud.
El “modus operandi” es muy sencillo. El banco le obliga a contratar un seguro de vida para su préstamo hipotecario. Tiene su lógica. Si el cliente fallece, el seguro pagará y no se deja la carga a los herederos. El problema se origina cuando el cliente llega a la oficina del banco y un empleado (que no es médico) le pasa el famoso cuestionario de salud. O incluso ha habido casos más graves en los que es el propio empleado del banco el que rellena el formulario y simplemente le dice al cliente “firma aquí”.
La “picaresca” está servida: Algunas aseguradoras utilizan un cuestionario extraordinariamente genérico: Una aseguradora de reconocido prestigio en España, utiliza un cuestionario de salud que consiste en las siguientes tres preguntas:
- ¿Ha tenido alguna limitación física o psíquica o alguna enfermedad crónica?
- ¿Ha padecido en los últimos 5 años alguna enfermedad o accidente que haya requerido tratamiento médico o intervención quirúrgica?
- ¿Se considera actualmente en buen estado de salud?
De esta manera y con estas cuestiones tan generales, la aseguradora se garantiza que el 99.9% de los clientes no habrán sido exactos al cumplimentar su cuestionario de salud y podrá eludir el pago en caso de fallecimiento. ¿Quién no ha ido al médico en los últimos 5 años por una gripe o un resfriado? ¿Quién no ha tenido una torcedura de tobillo, o un dolor de espalda que de alguna manera le haya limitado físicamente?
Así las cosas, cuando por desgracia se produzca el siniestro, la compañía aseguradora podrá alegar que mintió al rellenar el cuestionario y por tanto, eludir su obligación de pago.
De esta manera, en negocio es redondo. Todas las primas, van directas a “beneficio”.
Reclamar a la aseguradora
La Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones (DGSFP) es el órgano del Ministerio de Economía que supervisa a las compañías aseguradoras y que actúa de una forma similar a la CNMV y al Banco de España respecto a las entidades financieras.
La última memoria sobre reclamaciones publicada es de 2015. En la misma se recogen los principales motivos de reclamaciones relativas a pólizas de seguros. Centrándonos en los seguros de vida, la causa más común es la falta de claridad en la redacción de los contratos. A este respecto, el Código Civil no deja lugar a dudas, estableciendo en el artículo 1288 que la oscuridad de los contratos no puede favorecer al que hubiese ocasionado la oscuridad, que en este caso es la aseguradora.
El segundo motivo de queja es la diferencia entre la información de la fase precontractual, antes de la firma del contrato, y lo que finalmente se firma.
El tercer motivo son los impagos y las consecuencias de los mismos.
Y el cuarto motivo son los conflictos por impago o pago parcial de las indemnizaciones por inexactitud de las declaraciones de salud (ciertas o no).
En el año 2015 se produjeron 572 quejas en el ramo vida.
Otras prácticas irregulares en seguros de vida
Además de la reticencia al pago cuando se produce el siniestro, la DGSFP destaca otras prácticas irregulares en las que algunas compañías aseguradoras suelen incurrir:
• Pedir el pago de una prima única, sin dar la posibilidad de contratar un seguro renovable cada año.
• La prima no consumida se devuelve al prestamista, no al tomador, en caso de amortización anticipada del préstamo.
• Designación como beneficiario de un seguro de daños sobre un bien hipotecado al acreedor hipotecario.
• En seguros colectivos se indica como tomador a la entidad de crédito cuando los derechos corresponden al que paga la prima.
• Deficiente información en la fase pre contractual.
• Falta de claridad en la determinación de tipos de interés y gastos aplicables.
• A la hora de comercializar, se pone énfasis en los beneficios y no se explican los riesgos.
• Subidas de prima no comunicadas como establece la LCS.
La DGSFP sigue insistiendo en la importancia de los cuestionarios de salud, pero la cuestión sigue sin una regulación específica (más allá de lo dispuesto por el artículo 10 de la Ley del Contrato de Seguro).
El negocio de las compañías aseguradoras consiste en manejar “los grandes números”: Esa es la esencia de su negocio y lo hacen muy bien. Y por ello saben que hay un porcentaje de los clientes que no planteará demanda. Por una parte, tras el fallecimiento de un familiar, la situación de luto no es precisamente la más adecuada para tener la templanza de buscar asesoramiento y llevar adelante la reclamación. Por otra, entablar una reclamación frente a una aseguradora supone un coste y siempre existe un riesgo de perder con condena en costas que se debe valorar cuidadosamente.
La postura de los tribunales
Afortunadamente, los tribunales son conocedores de la situación y hay una serie de criterios establecidos por la doctrina del Tribunal Supremo y la jurisprudencia menor de las audiencias provinciales, que permiten poner orden en este tipo de conflictos:
1.- No hay un deber de declaración por parte del cliente. El tomador cumple su obligación limitándose a contestar a lo que la aseguradora le pregunta. STS 17 de febrero de 2016.
2.- La responsabilidad sobre la redacción del cuestionario de salud recae sobre la aseguradora. Debe preguntar lo que considere oportuno. Y si no pregunta nada, no podrá decir que el tomador le ha ocultado el riesgo. (STS 17 de febrero de 2016). La imprecisión del cuestionario no puede perjudicar al asegurado (STS 16 de marzo de 2016).
3.- Si se hacen preguntas excesivamente genéricas, el tomador no infringe su deber de contestación. STS 16 de marzo de 2016.
4.- La aseguradora puede eludir el pago de la indemnización cuando medie dolo o culpa grave por parte del cliente. Se considera que hay dolo o culpa grave “en las declaraciones que tienen como finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a la otra parte (arts. 1260 y 1261 CC), y en las declaraciones efectuadas con una falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario”.
5.- El que el cliente rellene directamente el cuestionario o que lo haga el empleado no cambian las valoraciones. Y la firma del cliente no implica que necesariamente el documento se corresponda con la realidad. (STS 4 de diciembre de 2014).
Se pueden encontrar más detalles sobre los criterios de los tribunales en los seguros de vida y los cuestionarios de salud en esta entrada. Si tiene un problema, nuestra recomendación que contacte con un abogado experto en seguros de vida para un asesoramiento personalizado.
