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¿Cuáles son los cinco motivos principales por los que se pierden las reclamaciones de seguros de vida ante los Tribunales?
En esta entrada recogemos los principales motivos de desestimación de una reclamación de un seguro de vida en recientes sentencias.
Conducta dolosa por parte del tomador del seguro
La Sentencia de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo, nº 563/2018, de 10 de octubre, recopila la jurisprudencia más reciente, señalando lo siguiente:
“La STS 726/2016, de 12 de diciembre, citada por las más recientes SSTS 222/2017, de 5 de abril, 542/2017, de 4 de octubre, y 323/2018 de 30 de mayo, sintetiza la jurisprudencia sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto, ambiguo o genérico.
(…) La jurisprudencia ha matizado que «el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información relevante».
En consecuencia, la alegación de que el cuestionario se cumplimentó por un empleado de la prestamista, limitándose la intervención del asegurado a estampar su firma, hace supuesto de la cuestión e impide considerar infringida la doctrina que al respecto se invoca, la cual solo resultaría vulnerada si se dieran por ciertos unos hechos que no se han declarado probados. En este sentido se pronunció la STS 674/2014 [sic], de 4 de diciembre, al descartar que se infringiera de la doctrina de la STS de 31 de mayo de 1997, también citada ahora por el recurrente, porque esta venía referida a casos «en que no conste que el tomador del seguro hubiera sido realmente preguntado y hubiera podido ser consciente de las preguntas del cuestionario».
(…) es constante la jurisprudencia de que el cuestionario a que se refiere el art. 10 LCS no tiene que revestir una forma especial de la que deba depender su eficacia (SSTS 726/2016, de 12 de diciembre, y 222/2017, de 5 de abril.
(…) se ha negado la existencia de ocultación en casos de cuestionarios (o declaraciones de salud) demasiado genéricos o ambiguos, con preguntas sobre la salud general del asegurado tan estereotipadas que no permitían al asegurado relacionarlas con la enfermedad causante luego del siniestro (entre las más recientes, SSTS 157/2016, de 16 de marzo, 222/2017, de 5 de abril, y la citada 323/2018.
La STS 157/2016apreció una cláusula estereotipada acerca de la salud general del asegurado en la que no se incluían preguntas significativas para la determinación del riesgo objeto de cobertura. En concreto, no se pedía ninguna respuesta acerca de enfermedades relevantes como el cáncer que padecía.
En esta misma línea, la STS 222/2017consideró que el hecho de que la tomadora no manifestara los antecedentes de psicosis que padecía desde mucho antes no permitía concluir que estuviera ocultando datos de salud relevantes para la valoración del riesgo, «pues no se le preguntó específicamente sobre si padecía o había padecido enfermedad o patología afectante a su salud mental (solo se aludió a patologías de tipo cardiaco, respiratorio, oncológico, circulatorio, infeccioso, del aparato digestivo o endocrino -diabetes-) ni si padecía enfermedad de carácter crónico, con tratamiento continuado, que ella pudiera vincular de forma razonable con esos antecedentes de enfermedad mental que condujeron finalmente a la incapacidad».
Más recientemente, laSTS 323/2018, respecto de un asegurado psiquiatra, descarta la ocultación valorando que a la falta de preguntas sobre una patología concreta, de tipo mental, que pudiera asociar a sus padecimientos, se sumaba el empleo de un adjetivo («relevante») dotado de un matiz de subjetividad que no podía operar en perjuicio del asegurado, ni siquiera tratándose de un médico especialista en psiquiatría, pues sus conocimientos en la materia, aunque permitieran descartar que no fuera consciente de su enfermedad, no implicaban necesariamente que tuviera que valorar sus antecedentes psíquicos como significativos o relevantes, ya que no le habían impedido ejercer su profesión hasta la fecha del siniestro. Y concluye:
«En definitiva, la falta de concreción del cuestionario debe operar en contra del asegurador, pues a este incumben las consecuencias de la presentación de una declaración o cuestionario de salud excesivamente ambiguo o genérico, ya que el art. 10 LCS, en su párrafo primero, exonera al tomador-asegurado de su deber de declarar el riesgo tanto en los casos de falta de cuestionario cuanto en los casos, como el presente, en que el cuestionario sea tan genérico que la valoración del riesgo no vaya a depender de las circunstancias comprendida en él o por las que fue preguntado el asegurado».
En sentido contrario, lasSSTS 726/2016, de 12 de diciembre (RJ 2016, 5978), 542/2017, de 4 de octubre (RJ 2017, 4232), y 72/2016, de 17 de febrero (RJ 2016, 543), aprecian la existencia de ocultación dolosa, en el caso de las dos primeras porque sí se había preguntado al asegurado específicamente acerca de enfermedades concretas, y en el de la tercera porque si bien las preguntas fueron más genéricas, sin referencia a enfermedades concretas, sí se le preguntó si había tenido o seguía teniendo alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica, si había padecido en los últimos cinco años alguna enfermedad o accidente que hubiera necesitado de tratamiento médico o de intervención quirúrgica y si se consideraba en ese momento en buen estado de salud.”
Falta de acción y de legitimación activa por parte del tomador del seguro
La Sentencia de la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Toledo, nº 117/1998, de 1 de abril, señaló que “Habiéndose otorgado en el contrato de seguro litigioso la condición de beneficiario del mismo a un tercero, en este caso la entidad prestataria, mientras que el demandante lo suscribe en calidad de simple asegurado, no hay duda alguna de que la única persona legitimada para reclamar, y en su caso obtener, el cumplimiento del contrato y la prestación del asegurador no es el asegurado, sino el beneficiario , que es a quien corresponden en exclusiva los derechos que conlleva el seguro pactado, conforme a lo dispuesto en los arts. 84 a 88 LCS.
El hecho, acreditado y alegado en la propia demanda, de que el asegurado apelante hubiese cancelado anticipadamente el préstamo, mediante su total amortización, lo cual tuvo lugar el 25 de mayo de 1995, y de que el siniestro, consistente en la situación de invalidez permanente absoluta del asegurado, reconocida el 2 de agosto de 1995, se produjera con posterioridad, implica que cuando este evento acaeció ya había desaparecido en realidad la situación de inseguridad o incertidumbre y la necesidad patrimonial que caracterizan el riesgo que sirve de causa al contrato, al no existir ya un capital del préstamo pendiente de amortizar susceptible de ser garantizado, siendo éste precisamente el objeto del seguro.”
Impago de la prima
La Sentencia de la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Las Palmas, nº 526/2017, de 27 de octubre, señaló que “En la actualidad, existe ya una jurisprudencia consolidada del TS sobre la interpretación del art. 15-2 de dicha ley, cuando se incumple al pago de la segunda o sucesivas primas, en el sentido de que se produce la suspensión de la cobertura un mes después del vencimiento del recibo impagado, todo ello siempre que el impago sea imputable, siquiera a título de negligencia, al deudor tomador de la póliza, y no exista pues imputabilidad del acreedor. Así señala la STS de 30 de junio de 2015 (RJ 2015,2555): «En el caso del impago de una de las primas siguientes, el apartado 2, dispone que «la cobertura del asegurador queda suspendida un mes después del día de su vencimiento. Si el asegurador no reclama el pago dentro de los seis meses siguientes al vencimiento de la prima se entenderá que el contrato queda extinguido. En cualquier caso, el asegurador, cuando el contrato esté en suspenso, sólo podrá exigir el pago de la prima del período en curso.»
«El impago de una de las primas siguientes, lógicamente, presupone que el contrato, que ya había comenzado a desplegar todos sus efectos con anterioridad, se ha prorrogado automáticamente y ninguna de las partes lo ha denunciado en los términos del art. 22 LCS.»
«En estos casos, desde el impago de la prima sucesiva, durante el primer mes el contrato continúa vigente y con ello la cobertura del seguro, por lo que, si acaece el siniestro en este periodo de tiempo, la compañía está obligada a indemnizar al asegurado en los términos convenidos en el contrato y responde frente al tercero que ejercite la acción directa del art. 76 LCS.»
«A partir del mes siguiente al impago de la prima, y durante los cinco siguientes, mientras el tomador siga sin pagar la prima y el asegurador no haya resuelto el contrato, la cobertura del seguro queda suspendida. Esto significa que entre las partes no despliega efectos, en el sentido de que, acaecido el siniestro en este tiempo, la aseguradora no lo cubre frente a su asegurada. Sin embargo, la suspensión de la cobertura del seguro no opera frente al tercero que ejercite la acción directa del art. 76 LCS, en la medida en que este mismo precepto prevé que «La acción directa es inmune a las excepciones que puedan corresponder al asegurador contra el asegurado».
«Transcurridos los seis meses desde el impago de la prima, sin que el asegurador hubiera reclamado su pago, el contrato de seguro quedará extinguido de forma automática y por efecto de la propia disposición legal, sin que sea preciso instar la resolución por alguna de las partes. Lógicamente, el siniestro acaecido con posterioridad a la extinción del contrato no queda cubierto por el seguro, y por ello el asegurador no sólo no responderá de la indemnización frente al asegurado, sino que tampoco lo hará frente al tercero que pretenda ejercitar la acción directa».
(…) “Siempre que el demandante sea el propio tomador del seguro, y no un tercero, la cobertura de la póliza se suspende un mes después del impago de la prima segunda, y la suspensión se prolonga durante cinco meses más, hasta que, de no pagarse en ese período la prima, se produce la extinción de la póliza.”
No vigencia del contrato en el momento de producción del riesgo
La Sentencia de la Sección 19ª de la Audiencia Provincial de Barcelona, nº 77/2018, de 22 de febrero, señaló que “Dicha jurisprudencia es pacífica y consolidada y se resume en los siguientes párrafos de la STS Civil Sección 1 del 10 de julio de 2013, voto particular del EXCMO. SR. D. Rafael Saraza Jimena cuando con ocasión de resolver una cuestión diferente a la que es objeto de esta sentencia, pero relativa a la interpretación y aplicación del art. 4 LCS, en pocas líneas y de forma muy clara indica la jurisprudencia de la Sala a propósito del riesgo asegurado en los seguros de vida con complementario de invalidez o incapacidad por el contrario a los seguros de accidente. Dice así:
«En el seguro de vida en que uno de los riesgos asegurados es la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, el riesgo asegurado es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el hecho generador del riesgo. Por tanto, el evento dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración de la incapacidad o invalidez.
La jurisprudencia de esta Sala, con ocasión de resolver sobre la sucesión de seguros, ha dado un tratamiento diferente al seguro de incapacidad por causa de enfermedad respecto del que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente. Mientras en este es relevante la fecha en que se produjo el accidente para determinar el seguro que debe cubrir el siniestro, una vez se produzca la declaración de la incapacidad, en aquel el pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo seguro estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante (SSTS 372/1996, de 16 de mayo (RJ 1996, 3789), recurso núm. 3314/1992 y 100/2011, de 2 de marzo (RJ 2011, 2617), recurso núm. 2113/2007).»
Pues bien, la jurisprudencia transcrita es clara a la hora de diferenciar, por un lado, en el seguro de accidentes, donde la fecha a tener en cuenta es la de producción del mismo accidente- siniestro y por otro en el seguro de vida con garantía complementaria de invalidez, la fecha es la de la declaración de la enfermedad o invalidez y no la de la enfermedad que la originó.
Ello, aplicado al caso que nos ocupa determinaría que la fecha a tener en cuenta es cuando se declara que, esa situación irreversible y consolidada que padece el asegurado es constitutiva de una invalidez, de la calificación como tal y ello acontece con la resolución administrativa.”
Falta de cobertura del siniestro
La Sentencia de la Sección Única de la Audiencia Provincial de Ourense, nº 172/2001, de 26 de abril, señaló que “(…) El seguro cubre sólo el fallecimiento por accidente, definido en la propia póliza como «lesión sobrevenida al asegurado independientemente de su voluntad y debido a una causa fortuita, momentánea, externa y violenta». La definición es coincidente con la proporcionada en el art. 100 LCS a cuyo tenor «se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte». En palabras de la STS 20-6-2000 (RJ 2000, 5295), para que se cumplan todas las exigencias de dicho artículo, se requiere:
1º Que trate de lesión corporal y que su causa sea súbita, esto es, con una afectación inmediata y no una patología más o menos prolongada que suponga un deterioro progresivo hasta que se produzca el óbito.
2º Que sea violenta o proveniente del mundo exterior materialmente perceptible y no a consecuencia de una patología interna o enfermedad del organismo humano que actúa como síndrome subyacente.
3º Que concurra una causa externa, entendiendo por tal todo lo que no provenga del mismo componente psicosomático del afectado.
En el caso que nos ocupa, la muerte se produjo a consecuencia de «accidente vascular-cerebral, cardiopatía, arteriosclerosis. El médico autor de dicho certificado refirió que la causa desencadenante del «accidente vascular cerebral» fue la cardiopatía y arteriosclerosis que padecía el fallecido (…).
Poniendo en relación la doctrina jurisprudencial antes referida con la causa del fallecimiento no puede compartirse la conclusión del órgano «a quo» en el sentido de conceptuar aquélla como «accidente» porque no se dan las condiciones de causa externa y violenta, atendida la patología previa del fallecido, de una parte, y de otra, la inexistencia de un mecanismo externo o violento (ni siquiera alegado) que hubiese propiciado el «accidente vascular cerebral», bien entendido que aquí la palabra «accidente» responde a terminología médica, no identificable con la legal.
No constituye obstáculo a esta conclusión la doctrina recogida en la STS 13-6-1998 (RJ 1998, 4689), invocada por la parte actora, puesto que en ella se contempla un supuesto de infarto de miocardio en el que el fallecido tenía una salud normal y además se probó una causa externa (estrés emocional y ambiental), como antes se dijo, aquí no invocada.
Lo expuesto es bastante para la admisión del recurso formulado por la aseguradora por falta de cobertura del siniestro. No se trata de la aplicación de cláusula limitativa de derechos del asegurado, sujeta a lo dispuesto en el art. 3 LCS, sino de cláusula delimitadora del evento cuyo riesgo es objeto de cobertura (art. 1 LCS), válida al amparo del art. 1255 CC. Pero es que, además, la propia accionante acompañó a la demanda las condiciones de la póliza ahora examinada, haciendo valer incluso la definición de accidente en ellas recogida, hallándose entre tales condiciones, la exclusión de fallecimiento por «enfermedad o procesos de todas clases, que no sean consecuencia de accidentes, tales como infarto de miocardio, afecciones cerebrovasculares…».”
Estos son los principales motivos por los que se desestiman las reclamaciones por seguros de vida ante los Tribunales. No obstante, son innumerables los casos en los que las compañías aseguradoras rechazan el siniestro sin justificación legal. Si su compañía se niega a abonarle la indemnización por un seguro de vida o incapacidad, póngase en contacto con nosotros.
