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Sobre las cláusulas limitativas en los seguros de enfermedad o accidente

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No cabe vaciar de contenido un seguro de enfermedad o accidente mediante cláusulas limitativas

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En una póliza que cubre un subsidio diario por enfermedad o accidente, una amplia exclusión de supuestos de cobertura es una cláusula limitativa y por tanto, nula si no cumple el requisito de la doble firma.

Así lo ha resuelto la Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Oviedo en sentencia de 28 de enero de 2020, con nº de Resolución 14/2020, desestimando el recurso de apelación interpuesto por la compañía aseguradora PREVISIÓN MALLORQUINA DE SEGUROS, S.A. (PMS, S.A., en adelante).  La cláusula que dio lugar al procedimiento era limitativa, y no delimitadora, excluyendo el derecho a la percepción del subsidio cuando el asegurado, D. Leoncio, se encontraba  incapacitado para el desarrollo de su trabajo, objeto de aseguramiento. D. Leoncio, durante su baja laboral, no se encontraba, ni siquiera parcialmente, en condiciones de incorporarse a su trabajo.

Antecedentes de hecho

En 2014, D. Leoncio, de profesión ganadero y dado de alta como autónomo, contrató una póliza de seguro, modalidad RGA-IT Profesional, con PMS, S.A., una entidad financiera.

El 30 de noviembre de 2017 tuvo un accidente laboral, estando de baja hasta el 14 de septiembre de 2018. Con la póliza del seguro contratado, en caso de alteración de su estado de salud, imputable a una enfermedad o accidente que llevara consigo la interrupción de su actividad laboral o profesional de forma temporal, la aseguradora tenía que abonar a D. Leoncio un subsidio diario de 50€ al día durante un plazo máximo de un año, y con una franquicia de 15.

D. Leoncio interpuso demanda contra la compañía aseguradora, en reclamación de cantidad del importe de subsidio que le correspondía cobrar desde mayo de 2018 hasta el 14 de septiembre que es cuando obtuvo el alta laboral.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Avilés dictó sentencia el 19 de julio de 2019. Estimó la demanda interpuesta por D. Leoncio. Condenó a PMS, S.A. a pagar 6.750€, más el interés previsto en el art. 20 LCS.

El Juzgado consideró que no era aplicable el cese del devengo del subsidio diario cuando el asegurado pudiera reanudar su actividad laboral, aunque fuera «de forma parcial», porque él seguía de baja sin haber realizado ninguna actividad relacionada con su trabajo, ni de forma parcial siquiera.

Audiencia Provincial

PMS, S.A. interpuso recurso de apelación.

La Sección 6ª de la Audiencia Provincial de Oviedo dictó sentencia el 28 de enero de 2020, desestimando el recurso de apelación y confirmando la sentencia dictada en primera instancia.

Los motivos alegados por la parte apelante se centraron en el error de valoración de la prueba (la pericial médica practicada en primera instancia), así como en la indebida o errónea interpretación de la Condición General Primera de la póliza, reiterando su oposición a la reclamación de D. Leoncio, pues el riesgo asegurado no era la baja laboral, sino la imposibilidad total de realización de sus actividades laborales o profesionales. Si el asegurado podía realizar, aunque fuera de forma parcial su actividad, el derecho al subsidio diario, cesaba automáticamente. La compañía aseguradora consideraba que D. Leoncio podía incorporarse a su trabajo al menos de forma parcial, aunque estuviera de baja laboral, pues su única limitación era levantar el brazo izquierdo por encima del hombro.

La Sección consideró que la cláusula que recogía lo expuesto anteriormente, era limitativa, y no delimitadora, pues limitaba la percepción del subsidio al periodo en que el asegurado estaba totalmente incapacitado para ejercer su actividad asegurada, cesando tal percepción, en el momento en que pudiera realizarla, aunque fuera de forma parcial.

«(….) mientras que la póliza y el condicionado particular cubre un subsidio diario por enfermedad o accidente, aquel clausulado general en el apartado relativo a «REGLAS aplicables para el devengo del subsidio diario», limita extraordinariamente, la función objetiva del seguro para el asegurado, dada la pluralidad de supuestos de exclusión de la citada cobertura que contempla, entre los que se encuentra el aquí invocado por la aseguradora contenido en la regla «e» que para su percepción exige, que el asegurado además de recibir asistencia facultativa médica, aquí indiscutida, «…su dolencia le impida TOTALMENTE dedicarse a sus actividades laborales o profesionales.» añadiendo que «En todos los casos, cesará el derecho de devengo de subsidio en el momento que el Asegurado pueda reanudar sus actividades laborales o profesionales, INCLUSO DE FORMA PARCIAL, aún cuando no haya alcanzado su total curación.»

Concluyó que la póliza debería haber concretado qué debía entenderse por capacidad parcial en caso de seguir de baja laboral. “(…) Para trabajar o realizar cualquier actividad, se ha de estar capacitado para llevar a cabo todas las actividades que son propias de la profesión, pues si solo se pueden llevar a cabo algunas, que es lo que se deriva de la cláusula de exclusión cuando habla de posibilidad parcial, sin más concreciones, siempre precisaría para el resto de la ayuda de otra persona.” 

La incapacidad de D. Leoncio era total durante el periodo que reclamó en la demanda interpuesta en primera instancia, siendo procedente su reclamación de cantidad, pues no podía realizar su actividad ni siquiera de forma parcial.

Conclusión

No son válidas las cláusulas limitativas cuando no se encuentren individualizadas y se haga una declaración de aceptación y conocimiento genérico e indeterminado que sea susceptible de inducir a confusión (STS 7 de junio de 2006).  No se considera cumplido el requisito de la doble firma cuando la cláusula limitativa viene difuminada en el condicionado general, a pesar de que éste se haya aceptado. 

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