Coberturas de incapacidad en los contratos de seguro

Incapacidad seguro

¿Que tipos de invalidez cubre  su contrato de seguro?

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Las coberturas de incapacidad son riesgos comúnmente incluidos en los seguros de vida y accidentes para supuestos de invalidez. En esta guía, identificamos los diferentes tipos de coberturas y las cuestiones más comunes que pueden surgir en los seguros de este tipo

La incapacidad como cobertura extra en los contratos de seguro

Los seguros de vida, según el artículo 83 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (en adelante, LCS) se obligan, mediante el cobro de la prima estipulada y dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a satisfacer al beneficiario un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, en el caso de muerte o bien de supervivencia del asegurado, o de ambos eventos conjuntamente. Es decir, el riesgo asegurado es la muerte o la supervivencia.

Por otra parte, en los seguros de accidentes, regulados en los artículos 100 y siguientes de la LCS (resultando de aplicación también algunas estipulaciones previstas para los seguros de vida) el riesgo asegurado es la lesión corporal derivada de un accidente como causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte.

Ahora bien, resulta muy común en la práctica añadir, a estos dos tipos de contratos de seguros, unas coberturas extra consistentes en asegurar diferentes tipos diferentes de invalidez que pueden producirse. Es decir, se realiza una póliza principal por el seguro de vida o de accidentes y se anexa una póliza complementaria que asegura determinados tipos de invalidez. En concreto, en los seguros de accidentes, se añade un capital adicional al previsto si la invalidez tiene su origen en un accidente

Diferencia entre incapacidad e invalidez

La Ley del Contrato de Seguro no realiza una distinción clara acerca de las diferencias existentes entre ambos conceptos. Por ello, para poder entender mejor el contenido de esta guía, es necesario llevar a cabo esa diferenciación.

Así, la invalidez es la situación en la que queda la persona tras sufrir un accidente que le ha provocado una afectación a su estado de salud física o psíquica. Pero, como viene afirmando la jurisprudencia civil, en concreto la STS de 21 de diciembre de 2016, núm. 736/2016, “la declaración de invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o del siniestro, es meramente una formalidad administrativa, determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno puede identificarse con éste”.

Citando un ejemplo, sería una situación de invalidez la situación reconocida por la pérdida de un miembro (un brazo) tras un accidente de circulación.

Mientras, la incapacidad podría definirse como la consecuencia que ha generado la invalidez. Hemos de tener muy presente que la incapacidad siempre va unida a una actividad profesional.

Por ejemplo y siguiendo el caso anterior, si nuestro afectado se dedicase profesionalmente a la natación, la pérdida de su brazo provocaría que no pudiera desempeñar su actividad laboral. Ahora bien, si nuestro afectado se dedicase a ser teleoperador, el siniestro no le incapacitaría para su actividad profesional y por tanto, no seria declarado en situación de incapacidad.

Por lo tanto, el concepto de invalidez va intrínsecamente unido a la idea de una indemnización por un siniestro acaecido y la pérdida de salud. Siendo que la incapacidad se vincula a una prestación asistencial propia de nuestro estado de bienestar para el caso de que la invalidez, por su trascendencia y relación, afecte a la actividad profesional del sujeto, incapacitándole de forma total, parcial o absoluta y permanente.

Ambos conceptos económicos son compatibles.

Tipos de incapacidad que podemos encontrar en las pólizas de seguros

 Si bien, es cierto que nuestro Tribunal Supremo viene reiterando que los grados de incapacidad previstos en la legislación social no vinculan en la resolución de las controversias civiles. Pero, como señala la sentencia del Tribunal Supremo, Sala de lo Civil, de 1 de marzo, núm. 233/2007, ello no obsta a que pueda traerse los mismos a colación para poder delimitar cuales son los contornos ordinarios del derecho de los asegurados. Es decir, pueden ser utilizadas las definiciones que al artículo 137 del Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social realiza para conocer las situaciones asimilables a los tipos de invalidez.

En efecto, el art. 104 de la LCS reza que “La determinación del grado de invalidez que derive del accidente se efectuará después de la presentación del certificado médico de incapacidad…”. Por lo que se desprende esa unión tan estrecha entre ambos conceptos y de la que bebe necesariamente la invalidez respecto del concepto delimitador de los tipos incapacidad.

Incapacidad temporal:

Es aquella situación que impide el ejercicio de la profesión habitual durante un determinado periodo de tiempo concreto.

La causa de esta invalidez puede ser por enfermedad o por accidente.

Aquí nacen los seguros que cubren estas situaciones mediante el pago diario de una cantidad de dinero similar o equivalente a la que percibiríamos si pudiésemos desarrollar nuestra actividad profesional.

Un ejemplo por enfermedad sería una operación y por accidente un esguince de tobillo.

Incapacidad permanente parcial:

Es similar al supuesto anterior, pero con la diferencia de que la consecuencia pasa a ser perpetua en el tiempo y de que sí le permite desempeñar su actividad profesional.

Un ejemplo sería la amputación de un brazo en aquellas profesiones en las que no es indispensable el uso de esta facultad fisiológica (teleoperador).

Incapacidad permanente total:

La diferencia esencial que guarda esta situación con la invalidez parcial permanente, es que esta impide al trabajador desarrollar su profesión habitual.

Un ejemplo de esta situación sería, arrastrando el supuesto anterior sobre la amputación de brazo, que el asegurado se dedicase profesionalmente a una actividad inherente al uso de este miembro y que por tanto su pérdida generase una inaptitud para su profesión; nadador profesional, pianista, etc.

Incapacidad permanente absoluta:

Supone la situación física e irreversible, determinante de toda ineptitud del asegurado para el mantenimiento permanente de cualquier relación laboral, actividad profesional u ocupación.

Es decir, el trabajador no puede realizar ningún tipo de actividad profesional o laboral; no es que ya no pueda sólo realizar aquella a la que se venía dedicando, sino que no va a poder, por su situación física o psíquica, desempeñar ningún tipo de ocupación laboral.

En relación con los ejemplos anteriores, podríamos plantear el caso en el que el trabajador sufre una enfermedad psíquica, como podría ser un grave trastorno de bipolaridad.

Gran invalidez:

La gran invalidez es una modalidad especialmente aflictiva de una lesión permanente o de un conjunto de ellas. Y se define como aquella situación del trabajador afecto de una incapacidad permanente quien, por consecuencias de pérdidas anatómicas o funcionales, necesite de la asistencia de otra persona para los actos más esenciales de la vida; tales como vestirse, desplazarse, comer o análogos.

Siguiendo con los ejemplos ilustradores, podríamos estar ante una hipotética amputación de todas las extremidades de una persona, quedando completamente impedido.

Controversias más frecuentes en la práctica

El asegurado debe contestar fielmente al cuestionario de salud presentado

El asegurado está obligado a responder de buena fe al cuestionario de salud presentado por la entidad aseguradora, poniendo en conocimiento de esta todas las circunstancias que puedan suponer un aumento del riesgo asegurado.

En caso de ocultación dolosa por parte del tomador de padecimientos físicos o psíquicos anteriores a la suscripción del contrato de seguro, la aseguradora quedaría exonerada de la obligación de pagar la indemnización.

Aplicado a los contratos seguros que contemplan como riesgo asegurado los tipos de invalidez citados anteriormente, para que existiera dolo se exige una relación entre la ocultación y la patología causante de la incapacidad.

Como ejemplo podemos citar la Sentencia de la Sección 2ª de la AP de Zaragoza de 3 de mayo de 2019, núm. 164/2019. En esta sentencia la Audiencia apreció dolo en la suscripción del cuestionario de salud por parte de la tomadora del seguro pues ocultó, al responder al cuestionario de salud, las patologías previas que padecía y que determinaron su incapacidad posterior. Por ello, la Audiencia declaró la improcedencia del capital reclamado por esta en concepto de indemnización.

Si bien, el deber de declaración de las patologías sufridas por el tomador se ha configurado por la jurisprudencia más que un deber de declaración como un deber de contestación a lo preguntado por la aseguradora en el cuestionario. De forma que, si la aseguradora no presenta un cuestionario de salud o este es incompleto, impreciso y deja a la interpretación subjetiva de una de las partes determinados aspectos, debe asumir las consecuencias de esa presentación defectuosa; por lo que en estos casos no se consideraría un incumplimiento del deber de declaración del tomador sino un incumplimiento de las obligaciones de la aseguradora (especial importancia del art. 10 Ley de Contrato de Seguro y SSTS de 2 de diciembre de 2014 rec. 982/2013, 4 de diciembre de 2014 rec. 2269/2013, 3 de junio de 2008 rec. 154/2001, de 11 de mayo de 2007 rec. 2056/2000 y 15 de noviembre de 2007 rec. 5498/2000, entre otras).

¿Qué ocurre cuando, producido el siniestro, la declaración de incapacidad médica se demora y ya no está vigente el seguro que la cubría?

Plantemos aquí un supuesto práctico muy recurrente en la práctica y, es aquel por el que, contratado un seguro que contempla una incapacidad o invalidez, se produce el siniestro asegurado. Si bien, la determinación de invalidez se resuelve cuando la póliza ya no está en vigor. En estos casos muchas aseguradoras renuncian o se oponen al pago de la indemnización pactada.

Al respecto cabe señalar la Sentencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 2016 y núm. de resolución 736/2016 por la que “lo decisivo es que cuando ocurre un accidente la póliza que asegura este riesgo esté vigente. Si es así se aplicará la cobertura, aunque la determinación de la invalidez a partir de la presentación del certificado médico de incapacidad se haya producido con posterioridad y la póliza no esté vigente. Lo importante es la relación de causalidad entre el accidente y sus secuelas; no la fecha en que se manifiesten éstas, ni mucho menos la de su constatación administrativa o médica. La cobertura se establece en función del riesgo asegurado, aunque proteja el daño indemnizable derivado de éste, que puede manifestarse con posterioridad al siniestro. Así lo afirma la jurisprudencia civil que distingue claramente entre el accidente, como riesgo asegurado, y el daño derivado del mismo: “la declaración de la invalidez, lejos de significar el hecho de la causación del daño o siniestro, es meramente una formalidad administrativa determinante, entre otras, de las consecuencias económicas en diversos aspectos del accidente, pero en modo alguno que pueda identificarse con éste”.

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