Tabla de contenidos
La compañía debe asumir las consecuencias de introducir cláusulas ambiguas y genéricas, que induzcan a confusión, en un seguro de vida
Se aplica la regla «contra proferentem» contenida en el art. 1288 del CC cuando por la falta de claridad y precisión en las cláusulas de un contrato, se genere confusión.
La Audiencia Provincial de León, Sección 1ª, ha dictado sentencia el 29 de julio de 2019 nº 346/2019, resolviendo a favor del asegurado. Se firmaron dos contratos de seguro de vida e invalidez. Las cláusulas relativas a la invalidez contenían una redacción genérica y ambigua pues determinaban que se aseguraba la invalidez declarada “por cualquier causa”; concepto abierto y sin determinar. El asegurado fue declaado en situación de incapacidad permanente total, reclamando el pago de la prestación a la aseguradora. La entidad aseguradora se negó alegando que únicamente quedaba cubierta la incapacidad absoluta. Finalmente la Audiencia Provincial consideró que la póliza contenía cláusulas oscuras que impidieron al asegurado comprender que riesgos aseguraba realmente el contrato suscrito.
Antecedentes de hecho
D. Juan Ramón suscribió dos pólizas el 6 de junio de 2014 y el 29 de marzo de 2016 con la entidad aseguradora AXA AURORA VIDA S.A.
En estas pólizas quedaban cubiertos los riesgos de fallecimiento y la invalidez, “por cualquier causa”.
Tiempo después D. Juan Ramón fue declarado en situación de incapacidad permanente total. Por ello solicitó el pago de la indemnización a la aseguradora.
La entidad se negó a abonar la indemnización alegando que en la póliza solo se cubría como riesgo asegurado la declaración por incapacidad absoluta.
Ante estos hechos D. Juan Ramón interpuso demanda contra la entidad aseguradora.
Primera Instancia
El 14 de marzo de 2019 el Juzgado de Primera Instancia nº5 de Ponferrada dictó sentencia desestimando íntegramente la demanda por falta de cobertura del riesgo reclamado.
Argumentó la sentencia que se encontraba cubierta la invalidez y no la incapacidad permanente total que alegaba el asegurado. Además, estimó que el cuestionario era inexacto y desleal por parte del asegurado.
La parte demandante presentó recurso de apelación alegando dos motivos de impugnación de la sentencia:
– Primero: El riesgo de invalidez contratado cubría el riesgo reclamado por incapacidad permanente total y,
– Segundo: No cabía apreciar mala fe ni dolo ante un cuestionario impreciso.
Audiencia Provincial
El 29 de julio de 2019 la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de León dictó sentencia estimando la demanda.
El punto controvertido era si en la póliza contratada, también se incluía el riesgo por incapacidad permanente total, o si por el contrario solo estaba cubierta la incapacidad absoluta.
– Sobre la oscuridad del clausulado de la póliza
La Audiencia señaló la STS 425/1999 de 14 de mayo: “Según el art. 135 de dicha ley (Ley General de la Seguridad Social) hay que distinguir entre incapacidad permanente total e incapacidad permanente absoluta para todo trabajo…en la póliza emitida solo estaba prevista la cobertura de la inhabilidad para todo tipo de trabajo, que no puede confundirse con la incapacidad para la profesión habitual.”
Sin embargo, consideró necesario aludir a la posible falta de claridad y oscuridad del clausulado de la póliza referido a los riesgos cubiertos.
Por ello era necesario tener en cuenta la STS 225/2018 por la que “la aplicación de la regla contra proferentem contenida en el art. 1288 CC en los supuestos de falta de claridad, y que trata de evitar abusos derivados de la confusa redacción de las cláusulas del contrato…solo se infringiría si el tribunal sentenciador hubiera declarado que la cláusula que define el riesgo contratado es confusa y oscura y, a pesar de ello, la hubiera interpretado a favor de la entidad aseguradora y en perjuicio del asegurado”.
Citó el Auto del Tribunal Supremo de 10 de julio de 2019, nº 1506/2017, que trataba la definición de incapacidad permanente absoluta en el clausulado de una póliza “sin que la redacción de dicha cláusula pueda dar lugar a confusión u oscuridad de tipo alguno”.
Por ello afirmó la Audiencia que existió una redacción confusa del riesgo cubierto en las pólizas contratadas. Y ello porque “la referencia a la <<invalidez por cualquier causa>> no se corresponde con la definición que da la legislación laboral sobre incapacidad absoluta (para todo tipo de trabajo) y la incapacidad total (para el trabajo habitual) sino que introduce una mención que debe ser interpretada”.
Parecía pues que la invalidez contenida en la póliza como riesgo asegurado era un concepto más amplio que pudiera incluir al resto.
Por tanto, sí existió oscuridad en la delimitación concreta del riesgo cubierto y esta derivaba de la utilización del concepto <<invalidez>> (que era el genérico en el ámbito laboral) como equivalente a incapacidad permanente y que admitía diferentes grados.
Esta indeterminación por incluir un concepto genérico era la causa de la oscuridad de la póliza.
La Audiencia consideró aplicable al caso la jurisprudencia derivaba del TS sobre cláusulas limitativas del riesgo.
– Sobre las cláusulas limitativas del riesgo:
La jurisprudencia delimitó el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al “contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica reguladora” (STS 273/2016, de 22 de abril).
La STS de 29 de enero de 2019 determinaba que cuando era lógica la cobertura de un riesgo en la póliza, la exclusión de este las condiciones generales, sin una aceptación expresa, debía considerarse sorpresiva y por tanto, limitativa de derechos.
La jurisprudencia ha establecido igualmente que, en los seguros voluntarios de accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas por las que queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de derechos del asegurado.
La Audiencia señaló la STS de 17 de abril de 2018, que aunque se refería al seguro de accidentes, era aplicable al caso enjuiciado y según la cual: “desde la perspectiva de interpretación contractual, las condiciones particulares eran oscuras, primero por no hacer mención a la invalidez permanente total y segundo, porque al obviar dicha mención el asegurado desconoce como va a ser indemnizado y esa oscuridad ha de perjudicar a la aseguradora que redactó el contrato”.
Las pólizas contratadas por D. Juan Ramón eran oscuras por no hacer mención a la incapacidad permanente total y no diferenciarla de la incapacidad absoluta. Además, no se mencionó que esta última modalidad de incapacidad no estaba contratada.
Por ello, al mencionar la invalidez en general, sin otro adjetivo, parecía incluir toda situación de incapacidad.
Esa oscuridad había de perjudicar a la parte que ha redactado el contrato. Y, por tanto, la interpretación de las cláusulas, producido el siniestro, debía concluir con que el siniestro de declaración de invalidez permanente sí estaba cubierto.
La redacción de la cláusula “invalidez por cualquier causa” vulneraba los deberes de claridad y precisión que exigía el art. 3 LCS.
Por tanto, para el clausulado hubiera sido valido según su redacción hubiera sido necesaria la aceptación expresa del tomador del seguro. Si bien, en ausencia, como era el caso, de dicha aceptación expresa debía aplicarse la regla del art. 3 LCS y por tanto, tenerla por no puesta.
– Sobre el cuestionario de Salud:
La Audiencia afirmó que la jurisprudencia configuraba el deber de declaración del riesgo como “un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador, sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de la presentación de un cuestionario incompleto”.
Lo determinante pues, era comprobar si las preguntas realizadas al tomador permitieron a este ser consciente de que “al no mencionar sus patologías, estaba ocultando intencionadamente datos relevantes para la exacta valoración del riesgo”.
En el caso enjuiciado los dos cuestionarios presentados eran genéricos y la entidad aseguradora tampoco pidió que se completaran con reconocimientos médicos.
Así, la formula utilizada por la aseguradora en ambos cuestionarios era excesivamente genérica y no hacía referencia concreta a ninguna enfermedad o dolencia.
“No se produjo una justificada indagación acerca del estado de salud y circunstancias del asegurado”.
En consecuencia, producido el siniestro, la aseguradora no podía amparar para no cumplir la prestación que le incumbía en una inexacta apreciación del riesgo pues, esta fue causa de su propia falta de diligencia en la contratación del seguro.
Por todo ello la Audiencia estimó el recurso de D. Juan Ramón y condenó a la aseguradora al pago al apelante de 137.000 euros, más los intereses legales del art. 20 LCS.
Conclusión
Las aseguradoras asumen las consecuencias de incluir, en sus pólizas, cláusulas oscuras, redactadas de forma ambigua e imprecisa y que generan confusión en el asegurado.
