Ineficacia de las cláusulas limitativas en el seguro de vida

seguro de vida

 

En los contratos de seguro, las cláusulas limitativas deben estar especialmente destacadas y ser aceptadas expresamente por el tomador

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Para que las cláusulas limitativas de derechos sean válidas, necesitan estar especialmente destacadas y la aceptación específica por parte del tomador del seguro.

Se suscribió, por un particular, un contrato de seguro de vida. El tomador fue sometido a un cuestionario de salud. El seguro de vida cubría el fallecimiento, así como la baja laboral por enfermedades y accidentes. El contrato de seguro contenía una cláusula limitativa que no fue aceptada expresamente por el tomador. Excluía la indemnización cuando la enfermedad provenía del alcoholismo. Posteriormente, el paciente estuvo de baja laboral y se resolvió su incapacidad por una miocardiopatía dilatada enólica. Solicitó la indemnización pactada. La aseguradora se negó alegando que el tomador faltó a la verdad en las contestaciones al cuestionario.

Antecedentes de hecho

El 2 de octubre de 2008, D. Dionisio suscribió un contrato de seguro con la entidad aseguradora PREVISORA GENERAL, MUTUALIDAD DE PREVISIÓN SOCIAL A PRIMA FIJA (en adelante, PREVISORA GENERAL).

Se pactó el pago por la aseguradora de una indemnización diaria por enfermedad o accidente y por intervención u hospitalización quirúrgica. Además, garantizó el pago de una cantidad diaria en caso de baja laboral por enfermedad y accidentes.

D. Dionisio se dedicaba profesionalmente a la actividad de conductor-transportista.

En el momento de la contratación D. Dionisio fue sometido a un cuestionario sobre su estado de salud. Se trató de una conversación, con un profesional representante de la entidad, que fue grabada.

El 24 de marzo de 2013, D. Dionisio cursó baja laboral por “miocardiopatía no especificada”. La baja se extendió durante más de año.  El 1 de octubre de 2014 se emitió informe por la Comisión de Evaluación de Incapacidades del Instituto Nacional de la Seguridad Social. Según este informe la dolencia sufrida era una miocardiopatía dilatada enólica.

El 15 de octubre de 2014, finalmente, D. Dionisio fue declarado en situación de invalidez permanente en grado de incapacidad total para su profesión habitual.

D. Dionisio reclamó la indemnización por baja laboral durante un año. La cuantía de la indemnización era de 20.832,88 euros.

La aseguradora se negó al pago de la prestación. Alegó que D. Dionisio faltó a la verdad al contestar al cuestionario previo. Que afirmó que no tomaba bebidas alcohólicas de forma asidua, sino solo ocasionalmente. Añadió que el art. 9 de la póliza excluía la indemnización en determinadas circunstancias. Entre estas se incluyó la de que la enfermedad causante de la baja derivase de alcoholismo.

Ante la negativa de la aseguradora al pago de la prestación, D. Dionisio interpuso demanda.

Primera Instancia

El 6 de julio de 2017, el Juzgado de Primera Instancia núm. 54 de Barcelona dictó sentencia desestimando íntegramente la demanda presentada por D. Dionisio. El juzgador consideró que D. Dionisio faltó a la verdad al contestar al cuestionario de salud.

Audiencia Provincial

Contra la sentencia de instancia, el demandante interpuso recurso de apelación.  

La Audiencia Provincial de Barcelona, Sección 16ª, el 17 de mayo de 2019 dictó sentencia nº 200/2019 estimando la demanda.

La cuestión radicaba en si podía afirmarse o no que el demandante mintió en la declaración del riesgo del cuestionario de salud.

Se aportó por la aseguradora la conversación entre D. Dionisio y el profesional mientras contrataban el seguro. Al principio de la conversación el tomador fue advertido de la importancia de que sus declaraciones fueran exactas. Se le dijo que, si faltaba a la verdad, podía perder la prestación y acordarse la rescisión del contrato.

Sobre el consumo de alcohol, en la grabación se recoge que “bebía ocasionalmente, en fines de semana, alguna copa después de comer y si se juntaba con amigos”.

La cuestión fundamental era si podía asegurarse que, a primeros de octubre de 2008, el tomador era consumidor habitual e importante de bebida alcohólicas.

Así, en diversos informes se hablaba de que D. Dionisio padecía miocardiopatía dilatada de origen alcohólico conocida desde 2009. 

El tomador acudió el 22 de mayo de 2009 al servicio médico por distensión del perímetro abdominal. Se trataba de una “primera descompensación ascítica de paciente con cirrosis alcohólica”.

El 24 de marzo de 2013 estuvo hospitalizado (fecha en la que se inició la baja médica). Los informes médicos hablaban de un “ex enolismo severo hasta 2009 y de hepatopatía enólica que debutó con descompensación ascítica en junio de 2009”.

El juez de primera instancia llegó a la conclusión de que el demandante mintió cuando contestó al cuestionario. La Audiencia añadió que, era probable que el tomador en octubre de 2008 ya fuese consumidor importante de bebidas. Pero, “para afirmar que el tomador y asegurado mintió al contestar al cuestionario debía haberse aportado una opinión técnica. No se podía afirmar con seguridad que la ingesta importante de alcohol hubiese comenzado ya en octubre anterior. Podía parecer probable. Pero no se podía afirmar con seguridad sin contar con una opinión técnica que corroborase esa impresión.

La conclusión a este extremo, era que no se había probado que el tomador incurriese en dolo ni culpa grave al contestar al cuestionario. Por tanto, no procedía excluir la indemnización por aplicación del art. 10 de la Ley del Contrato de Seguro (LCS).

Si bien, la póliza excluía la indemnización cuando las bajas de debían a una enfermedad derivada del alcoholismo. Y, podía afirmarse que la baja de D. Dionisio derivó de alcoholismo.

El problema era si la exclusión contenida en la póliza era una cláusula limitativa de los derechos del asegurado. Pues de ser así, necesitaba para su aplicación ser destacada de manera especial  y una aceptación específica por el tomador del seguro.

La exclusión de determinados supuestos de la indemnización por día de baja, era una excepción y como tal, había de considerarse una cláusula limitativa de los derechos del asegurado.

Afirmó la Audiencia que, “la cláusula restringe, modifica o condiciona el derecho a la indemnización por baja que, como regla tenía el asegurado. De ahí su condición de cláusula limitativa (STS 590/17 de 7 de noviembre, 225/2018, de 17 de abril y 58/2019 de 29 de enero).

Podía aceptarse que la cláusula limitativa estaba destacada en la póliza. Se encontraba en un artículo de 11 apartados encabezado con la expresión “exclusiones”en letras mayúsculas, en negrita y subrayada. Pero, no constaba una aceptación expresa de esas exclusiones por parte del tomador del seguro, como exigía el art. 3 LCS.

Añadió la Audiencia que, “no hay por tanto constancia de que esta exclusión, condición limitativa, fuese aceptada específicamente por el tomador del seguro, de modo que no procede aplicarla”.

Por todo lo anterior, la Audiencia estimó el recurso y, necesariamente, la demanda presentada por D. Dionisio. Condenó a la aseguradora PREVISORA GENERAL a abonar a D. Dionisio la cantidad de 20.832,88 euros.

No se impusieron a la aseguradora el interés del art. 20 LCS. Existían causas justificadas para que la demandada rehusase el pago de la indemnización solicitada. Era comprensible y estaba justificado que la compañía negase la indemnización. Si se reconoció el interés legal desde la presentación de la demanda.

Conclusión

Para la validez de las cláusulas limitativas de derechos en los contratos de seguro, deben aparecer destacadas y ser aceptadas expresamente por el tomador. 

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