Las aseguradoras pueden rescindir el contrato de seguro por por inexactitud en las respuestas al cuestionario de salud. Pero si no lo hacen en plazo, deben asumir las consecuencias
Las compañías aseguradoras pueden rescindir los contratos de seguro cuando tengan constancia de que el cuestionario de salud fue rellenado de forma inexacta. Pero, si pasado el plazo legal no lo rescinden, se entiende que consideran irrelevante la actuación del tomador del seguro y no podrán negar la indemnización tomando como base dicho hecho.
La Audiencia Provincial de Pontevedra, Sección 1ª, en su sentencia de 24 de julio de 2019 nº 453/2019 ha resuelto la controversia sobre la inexactitud del cuestionario de salud rellenado por el tomador del seguro. Se suscribió un contrato de seguro de vida e incapacidad. En el momento de rellenar el cuestionario de salud, el tomador faltó a la verdad en sus respuestas. Tiempo después el tomador fue declarado en situación de incapacidad. La aseguradora obtuvo toda la documentación médica donde se desprendía la inexactitud con la que contestó el tomador del seguro a las preguntas del cuestionario. No obstante, la compañía aseguradora no rescindió el contrato de seguro de vida por este motivo y el tomador continuó abonando la prima correspondiente. Al fallecer el tomador, la aseguradora negó el pago de la indemnización por la actuación dolosa de este en el cuestionario de salud.
Antecedentes de hecho
El 18 de noviembre de 2011, D. Augusto acudió al servicio de urgencias para consultar por hematuria macroscópica monosintomática.
El 30 de noviembre de 2011, D. Augusto suscribió un contrato de préstamo personal de 11.000 euros con la entidad BANKIA.
Vinculado al mismo se concertó un contrato de seguro de vida con la aseguradora ASEVAL y que cubría la invalidez absoluta y el fallecimiento.
A preguntas del cuestionario de salud, respondió D. Augusto que su estado de salud general era bueno. Se le preguntó si había padecido cualquier “afección de sangre”, a lo que respondió de forma negativa. No obstante, en esa fecha ya había firmado el consentimiento informado para una intervención quirúrgica.
El 16 de diciembre de 2011 D. Augusto fue diagnosticado de un tumor en la vejiga que conllevó diversas intervenciones.
En el año 2016 se le reconoció una incapacidad permanente absoluta por la Seguridad Social.
Desde el 14 de febrero de 2017 obraba en poder de la aseguradora la historia clínica el asegurado que había iniciado la solicitud de indemnización por la incapacidad permanente absoluta.
El 8 de mayo de 2017 D. Augusto falleció, antes de cobrar la indemnización por la incapacidad.
Sus herederos, Dña. Gregoria y D. Justo solicitaron la indemnización por fallecimiento a la aseguradora. Esta rechazó el pago aludiendo a una declaración dolosa en el cuestionario de salud.
Primera Instancia
El 21 de febrero de 2019, el Juzgado de Primera Instancia nº 1 de Cangas Do Morrazo dictó sentencia por la que desestimó la demanda interpuesta por Dña. Gregoria y D. Justo.
El juzgador entendió que había habido una infracción del deber de declaración en el cuestionario de salud (art. 10.1 LCS). Cuando D. Augusto contestó al cuestionario de salud debió comunicar su verdadero estado de salud, existiendo así una culpa grave por su parte.
Audiencia Provincial
Contra la sentencia de instancia los actores interpusieron recurso de apelación.
Alegaron, en primer lugar, la incongruencia omisiva. Pues, la sentencia de instancia no se pronunció respecto de que la aseguradora no procedió a la rescisión del contrato cuando tuvo conocimiento de la inexactitud del cuestionario por el asegurado.
La aseguradora continuó cobrando las primas pese a haberle sido comunicada la incapacidad permanente del asegurado.
Según el art. 20 de la póliza, la inexactitud en el cuestionario que influyera en la estimación del riesgo “provocará la rescisión del contrato”, aunque el art. 10 de la LCS solo advierte que se “podrá” rescindir.
En segundo lugar, añadió que el hecho de que la aseguradora reconociera la comunicación previa al fallecimiento y la no rescisión del contrato, conllevaba a que la aseguradora no apreciaría dolo o culpa grave en el asegurado. O bien, que no consideró que la omisión frustrase el fin del contrato.
Al recurso de apelación se opuso la demandada Bankia Mapfre Vida SA. Alegó que entendía probado que el asegurado incumplió con sus obligaciones a la hora de cumplimentar el cuestionario de salud.
Añadió que “se continuaron cobrando las primas del seguro pese a haber podido tener conocimiento ya en ese momento de las inexactitudes del cuestionario. Y ello por cuanto dichas inexactitudes pudieron conocerse una vez comunicado -y por tanto acontecido- el siniestro…y no antes, siendo el plazo de un mes para resolver el contrato desde que se tienen conocimiento de las inexactitudes del tomador del seguro, previsto en el art. 10.2 de la LCS, únicamente tiene aplicación cuando el siniestro ha acontecido”.
Por ello, la incapacidad permanente se le reconoció al asegurado en diciembre de 2016 y no fue hasta febrero de 2017 cuando este lo comunicó a la aseguradora.
El 24 de julio de 2019, la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Pontevedra dictó su sentencia nº 435/2019 estimando el recurso de los demandantes.
Concurría una incongruencia omisiva del art. 218 de la LEC. La pretensión planteada en la demanda era única y, como aludía la STS de 28 de octubre de 2010, lo que había ocurrido era un examen parcial de la pretensión de la demanda.
Sobre la vulneración del art. 10.1 y 2 de la LCS y de la jurisprudencia de las AP que lo interpreta:
El art. 20 de la Póliza suscrita preveía que la “reserva o inexactitud en las declaraciones el Tomador /Asegurado que influyan en la estimación del riesgo provocará la rescisión del contrato, para lo que la Entidad Aseguradora emitirá una declaración dirigida al Tomador/Asegurado en el plazo de un mes a contar desde el conocimiento de la reserva o inexactitud. Corresponderá a la Entidad aseguradora salvo que concurra dolo o culpa grave por su parte, las primas relativas al período en curso en el momento que haga esta declaración”.
Los demandantes comunicaron la incapacidad y aportaron certificados de la Seguridad Social e informes médicos. Entendían pues, que tenían derecho a la indemnización por fallecimiento (31.907,66 euros) y también por incapacidad permanente (30.387,66 euros).
La Audiencia citó la sentencia de la AP de Alicante, Sección 9ª, de 6 de marzo de 2014 y 19 de febrero de 2016: “el párrafo tercero el art. 10 LCS, según el cual <<si medió dolo o culpa grave del tomador del seguro quedará el asegurador liberado del pago de la prestación>>. Para que pueda operar esta previsión legal…es necesario que concurran dos requisitos:
I) que el siniestro se haya producido antes de que el asegurador haya hecho la declaración de denuncia del contrato en la forma prevista en el párrafo segundo del art. 10 LCS y;
II) la actitud de dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro al tiempo de realizar la declaración de salud, que según la jurisprudencia se corresponde con <incluyentes y determinantes para la conclusión del contrato>> (sentencias 1200/2007, de 15 de noviembre y 1190/2008, de 4 de diciembre).
“Si…el asegurador llega a tener conocimiento de la declaración inexacta del tomador del seguro después de la firma del contrato, y no opta por su resolución en el plazo legal, se entiende que ha considerado irrelevante la declaración inexacta, y por lo tanto, caso de producirse el siniestro, no puede liberarse de la obligación de pago de la indemnización alegando dolo o culpa grave”.
Al respecto, la Sentencia 479/2008, de 3 de junio, determinó que “la relevancia de la conducta de la aseguradora durante la vida del contrato cuando sea reveladora de que determinadas omisiones del asegurado son en realidad irrelevantes. El deber de buena fe que informa el art. 10 LCS…tiene como contrapartida que el asegurador asume el riesgo cuando, antes de contratar no ha pedido un mayor detalle sobre circunstancias que considere relevantes (STS 21 de febrero de 2003, rec. 1868/97).
Para el ejercicio de la facultad rescisoria se establecía un plazo de caducidad de un mes. Plazo que empezaba a contar desde que el asegurador tuviera conocimiento de la inexactitud del tomador al contestar al cuestionario. Y era en ese plazo durante el cual la aseguradora debía dirigir al tomador del seguro la declaración rescisoria.
Por lo que, si se ejecutaba en tiempo la rescisión, el contrato quedaba extinguido y el asegurador liberado de su obligación de cubrir los siniestros que se produjeran en lo sucesivo.
Sobre el art. 10, resultaba necesario traer a colación el análisis realizado por la SAP de Madrid de 1 de diciembre de 2009: “si no se ha ejercitado en tiempo la facultad rescisoria, el contrato continúa vigente en los mismos términos que se ha pactado y, de producirse un siniestro cubierto por el aseguro, el asegurador tiene la obligación de indemnizar al asegurado, sin que pueda ya el asegurador invocar el quebranto del deber de declaración del tomador…Pues, al no haberse optado por la rescisión en el plazo legal, se sobreentiende que el asegurador ha considerado irrelevante la declaración inexacta del tomador del seguro…”.
Sobre la aplicación del art. 10.2 de la LCS a las circunstancias del caso:
En base a los antecedentes de hecho, la Audiencia consideró no ajustada a derecho la interpretación del art. 10.2 LCS realizada en la primera instancia.
La entidad aseguradora, a raíz de la tramitación de la incapacidad tuvo conocimiento desde el 4 de febrero de 2017 de que las respuestas al cuestionario no fueron exactas.
La información era exhaustiva y estuvo en manos de la aseguradora, pero ésta no hizo uso de la facultad de rescisión que permitía el art. 10 LCS, y que contemplaba la cláusula 20ª de la Póliza.
La aseguradora aceptó la irrelevancia de la inexactitud del cuestionario antes de producirse el siniestro por fallecimiento. Por tanto no podía invocar el quebrante del deber de declaración del tomador pues supondría una contradicción.
La Audiencia estimó el recurso formulada por los herederos Dña. Gregoria y D. Justo contra la sentencia de instancia.
Condenó a la entidad demandada al pago de la cantidad de 31.907,03 € más el interés legal del dinero incrementado en un 50% desde el 8 de mayo de 2017.
Conclusión
Si la aseguradora conoce que el cuestionario de salud ha sido rellenado faltando a la verdad por el tomador, dispondrá del plazo legal para rescindir el contrato. Si no lo hace, se sobreentiende que ha considero irrelevante la declaración inexacta del tomador del seguro, no pudiendo por tanto negar el pago de la indemnización por dicha causa.
