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Responsabilidad en el Seguro de Salud

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Responsabilidad de la aseguradora en el seguro de asistencia sanitaria

 

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La aseguradora es responsable por una mala praxis de los facultativos en contratos de seguro de asistencia sanitaria

En materia de seguro de salud, la entidad aseguradora es responsable por una mala praxis de los facultativos. Esta responsabilidad viene determinada tanto por el contrato de seguro celebrado entre aseguradora y asegurado, como por la relación de arrendamiento de servicios concertada entre facultativo y aseguradora. Ello genera un vínculo de dependencia económica y funcional sobre el que cabe sustentar la responsabilidad civil extracontractual por hecho ajeno del art. 1.903 IV del CC.

La Sección 13ª de la Audiencia Provincial de Madrid se ha pronunciado sobre esta cuestión en la Sentencia de 4 de mayo de 2022, con nº de Resolución 190/2022, desestimando el recurso de apelación interpuesto por la aseguradora SEGURCAIXA ADESLAS, S.A., contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 67 de Madrid de fecha 11 de noviembre de 2021. En esta resolución, el órgano judicial condenó a la aseguradora SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. a indemnizar a la asegurada con la cantidad de 122.050,82 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS, debido a un deficiente diagnóstico llevado a cabo por los servicios sanitarios de la entidad aseguradora.

Antecedentes de hecho

Dña. Gloria suscribió con la entidad aseguradora SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS un contrato de seguro de asistencia sanitaria. El 15 de marzo de 2011, Dña. Gloria fue intervenida quirúrgicamente para la realización de una resección transuretral (RTU). El 02 de abril de 2011, la asegurada acudió al Hospital de La Paz, en el que ingresó con una septicemia grave, una comunicación anómala entre vejiga y vagina secundaria a perforación vesical, tras la maniobra endoscópica de RTU. Debido a ello, Dña. Gloria interpuso demanda de juicio ordinario contra la aseguradora SEGURCAIXA ADESLAS, S.A.

Primera Instancia

El Juzgado de Primera Instancia nº 67 de Madrid dictó Sentencia el 11 de noviembre de 2021 por la que estimó parcialmente la demanda interpuesta por la asegurada Dña. Gloria, condenando a la entidad aseguradora a indemnizar a la actora la cantidad de 122.050,82 euros, más intereses del art. 20 de la LCS. La parte demandada recurrió en apelación la sentencia.

Segunda Instancia

El recurso de apelación se articuló, en esencia, en torno a cuatro motivos: (i) falta de legitimación pasiva ad causam; (ii) existencia de litisconsorcio pasivo necesario; (iii) error en la valoración de la prueba respecto del proceso de información, seguimiento del paciente tras la intervención RTU y por daño desproporcionado; y (iv) aplicación indebida del baremo de circulación de la Ley 35/2015, dado que los daños se causaron con antelación a la entrada en vigor del citado baremo.

En cuanto al primer y segundo motivo, el órgano judicial entendió que no es oponible la falta de legitimación pasiva ad causam. Así, la entidad aseguradora debe asumir la responsabilidad por mala praxis del facultativo. Esta responsabilidad viene determinada fundamentalmente por dos motivos. De un lado, por el contrato de seguro celebrado entre aseguradora y asegurado, por el que la entidad aseguradora se compromete a la prestación de asistencia médica al asegurado. De otro lado, por la relación de arrendamiento de servicios concertada entre aseguradora y facultativo. Esta relación genera un vínculo de dependencia económica y funcional sobre el que cabe sustentar la responsabilidad civil extracontractual por hecho ajeno del art. 1.903 IV del CC.

Por su parte, reconocida la legitimación pasiva de la aseguradora en la acción ejercitada por la asegurada, esta acción supone una responsabilidad solidaria con el facultativo que prestó sus servicios médicos, solidaridad que excluye el litisconsorcio pasivo (art. 1.144 CC). Todo ello sin perjuicio de las acciones que pudieran asistir a la aseguradora frente al facultativo que prestó la asistencia médica en el ámbito de las relaciones internas entre ellos.

En relación con el tercer motivo, la Sección 13ª de la Audiencia Provincial de Madrid confirmó en este extremo la resolución recurrida. Apreció negligencia profesional del facultativo tanto por la improcedencia de la intervención como por el consentimiento informado, que presentaba deficiencias sobre la información ofrecida, y los riesgos de la intervención, por el inadecuado seguimiento del postoperatorio y la desproporción del resultado. Todo ello sumado a las graves secuelas de carácter físico, psicológico, estéticas, perjuicio moral y lesiones causadas a la actora.

En cuanto al cuarto motivo, dado que la asegurada no tuvo el alta médica hasta 2016, según el informe médico del Hospital de La Paz, al que la actora acudió para tratar todas las secuelas sufridas tras la intervención, es aplicable la Ley 35 /2015, pues ya había entrado en vigor.

Conclusión

En materia de seguro de asistencia sanitaria, la entidad aseguradora es responsable por una mala praxis de los facultativos. Esta responsabilidad viene determinada tanto por el contrato de seguro celebrado entre aseguradora y asegurado, como por la relación de arrendamiento de servicios concertada entre facultativo y aseguradora. Esta relación genera un vínculo de dependencia sobre el que es posible afirmar la responsabilidad civil extracontractual por hecho ajeno del art. 1.903 IV del CC.

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