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Los Baremos son Cláusulas Limitativas en el Seguro de Asistencia Familiar
Tiene la consideración de cláusula limitativa aquella que fija la indemnización en virtud de un baremo de concreción del riesgo cubierto en los seguros de asistencia familiar.
Las cláusulas que aplican un baremo para determinar la indemnización en un seguro de asistencia familiar son limitativas. Por ello, estas cláusulas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, de modo que han de ser destacadas de forma especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito.
La Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Navarra se pronunció sobre esta cuestión en la Sentencia de 20 de junio de 2022, con nº de Resolución 457/2022, estimando el recurso de apelación interpuesto por el asegurado D. Cipriano contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 9 de Pamplona de fecha 17 de febrero de 2020. En esta resolución recurrida, el órgano judicial condenó a la entidad aseguradora SANTA LUCIA, S.A. a indemnizar al asegurado con la cantidad de 2.159,14 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS, conforme al baremo incluido en las condiciones particulares de la póliza suscrita.
Antecedentes de hecho
En fecha 15 de septiembre de 2010, D. Cipriano suscribió con la aseguradora SANTA LUCIA, S.A. un contrato de seguro denominado de “asistencia familiar esencial”. Dentro de las condiciones particulares, en el apartado “descripción de garantías contratadas”, se incluían asistencia en viaje, solicitud de pensiones, decesos, protección jurídica integral y accidentes, siendo en este caso el capital contratado para el asegurado la cantidad de 10.795,69 euros. En fecha 5 de octubre de 2015, el INSS reconoció a D. Cipriano la situación de incapacidad permanente total para su profesión habitual.
Debido a ello, D. Cipriano reclamó a la aseguradora SANTA LUCIA, S.A. una indemnización de 10.795,69 euros, correspondiente a la incapacidad permanente total prevista en el seguro de vida suscrito. Por su parte, la entidad aseguradora se negó a abonar la indemnización alegando, en esencia, que la documentación aportada por el asegurado no acreditaba suficientemente el siniestro. Subsidiariamente, la aseguradora SANTA LUCIA, S.A. consideraba que, en todo caso, la cantidad reclamada por el asegurado debía graduarse conforme al baremo contenido en las condiciones particulares de la póliza.
Primera Instancia
El Juzgado de Primera Instancia nº 9 de Pamplona dictó Sentencia el 17 de febrero de 2020 por la que estimó parcialmente la demanda interpuesta por el asegurado D. Cipriano, condenando a la aseguradora SANTA LUCIA, S.A. a indemnizar a la parte actora la cantidad de 2.159,14 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS. El asegurado D. Cipriano recurrió en apelación la sentencia.
Audiencia Provincial
El recurso de apelación se articuló, en esencia, en torno al siguiente motivo: infracción del art. 3 de la LCS, al entender que la cláusula que establecía que la cantidad objeto de indemnización iba sujeta a baremo tenía la consideración de cláusula limitativa de derechos y la misma no estaba destacada de forma especial ni aceptada expresamente por el asegurado.
La Audiencia Provincial estimó que la cláusula que establecía que la cantidad objeto de indemnización iba sujeta a baremo tenía la consideración de cláusula limitativa de derechos, dado que la misma restringía la indemnización que percibía el asegurado según las circunstancias concurrentes. Por consiguiente, dado que la citada cláusula que fijaba la indemnización en virtud de un baremo no cumplía los requisitos formales del art. 3 de la LCS, al no estar destacada ni aceptada expresamente por el asegurado, debía ser declarada nula y no vinculante (art. 3 LCS).
La Sala trajo a colación la STS de 20 de julio de 2011 que consideró:
«[l]a jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el e incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante..( STS de 14 de septiembre de 2016 , y las que en ella se citan).»
En este sentido, concluyó la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de Navarra:
“Ahora bien, la cláusula que se hace referencia en la sentencia, recogida en el Condicionado General y que determina que en caso de Invalidez Permanente Parcial derivada de accidente, el Asegurador abonará la suma que corresponda según el baremo de porcentajes y condiciones establecidos en las condiciones particulares, debe ser considerada como una cláusula limitativa de los derechos del asegurado conforme a la doctrina recogida en la anterior resolución.
Conforme a dicha postura doctrinal no constando en autos que dicha cláusula recogida en el artículo 11 delas Condiciones Generales haya sido especialmente aceptada y suscrita por el tomador del seguro, procede negar la validez a la misma”.
Conclusión
En los seguros de asistencia familiar, aquellas cláusulas que fijan la indemnización en función de un baremo de concreción cuantitativa del riesgo asegurado tienen la consideración de cláusulas limitativas de derechos de los asegurados. Por ello, estas cláusulas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, de forma que han de estar destacadas en la póliza de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un conocimiento adecuado del riesgo cubierto.
