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Las cláusulas de exclusión de nuevos tratamientos médicos en el seguro de salud son limitativas
Tiene la consideración de cláusula limitativa aquella que excluye nuevas técnicas o tratamientos médicos en los seguros de salud
En materia de seguros de salud, las cláusulas que excluyen nuevas técnicas o tratamientos médicos tienen la consideración de cláusulas limitativas de derechos de los asegurados. Por ello, estas cláusulas han de cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, de modo que deben ser destacadas de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito.
La Sección 3ª de la Audiencia Provincial de A Coruña se ha pronunciado sobre esta cuestión en la Sentencia de 31 de mayo de 2022, con nº de Resolución 209/2022, estimando el recurso de apelación interpuesto por la asegurada Dña. Daniela, contra la Sentencia dictada por el Juzgado de Primera Instancia nº 12 de A Coruña de fecha 25 de mayo de 2021. En esta resolución recurrida, el órgano judicial condenó a la aseguradora SANITAS, S.A. a reintegrar a la asegurada la cantidad de 7.963,20 euros, más los intereses del art. 20 de la LCS, por gastos hospitalarios abonados previamente por la parte actora.
Antecedentes de hecho
En fecha 1 de enero de 2017, Dña. Daniela y su marido se adhirieron al seguro de salud suscrito por la empresa en la que ambos trabajaban (GESTION INTEGRAL, S.L.), modalidad «SANITAS EMPRESAS». Posteriormente, Dña. Daniela fue diagnosticada de carcinoma bilateral sincrónico.
Tras diversas consultas, Dña. Daniela decidió que la operase un especialista en urología, fuera del cuadro médico de la aseguradora SANITAS, S.A., quien le propuso como solución médica idónea la nefrectomía parcial mediante abordaje laparoscópico asistido por robot Da Vinci. El referido especialista le explicó que la cirugía robótica era la más adecuada habida cuenta de su mayor precisión respecto a la cirugía laparoscópica normal, la mejor tasa de curación y la reducción de complicaciones quirúrgicas. Por todo ello, Dña. Daniela fue operada por dicho profesional. El coste total de la intervención ascendía a 39.304,00 euros.
Tras la intervención quirúrgica, Dña. Daniela reclamó a la entidad aseguradora SANITAS, S.A. el reembolso del 80 % de los gastos indemnizables conforme a la póliza, esto es, 31.443,20 euros. Por su parte, la aseguradora se negó reembolsar los gastos hospitalarios alegando, en esencia, que quedaba excluida cualquier técnica quirúrgica que emplease equipos de cirugía robótica.
Primera Instancia
El Juzgado de Primera Instancia nº 12 de A Coruña dictó Sentencia el 25 de mayo de 2021 por la que estimó parcialmente la demanda interpuesta por la asegurada Dña. Daniela, condenando a la entidad aseguradora a reintegrar a la actora la cantidad de 7.963,20 euros, más intereses del art. 20 de la LCS. La parte demandante recurrió en apelación la sentencia.
Audiencia Provincial
El recurso de apelación se articuló, en esencia, en torno al siguiente motivo: infracción del art. 3 de la LCS en relación con el art. 1.281 del CC y las condiciones generales del seguro de salud de empresa.
Para el órgano judicial, las cláusulas que excluyen nuevas técnicas o tratamientos médicos tienen la condición de cláusulas limitativas de derechos del asegurado. Por ello, estas cláusulas deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, de forma que han de estar destacadas en la póliza de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que son esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un conocimiento adecuado del riesgo cubierto. Debido a ello, la exclusión de equipos robóticos en cirugía no acota el riesgo asegurado, sino que lo limita de manera genérica, provocando un desequilibrio de las prestaciones recíprocas. En este sentido, lo dispone la Sección 3ª de la Audiencia Provincial de A Coruña:
“A la vista de todo ello, cabe considerar que la cláusula en discusión («cualquier técnica quirúrgica que utilice equipos de cirugía robótica») no responde a un propósito de eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o en coherencia con el uso establecido, evitando delimitarlo en forma contradictoria con el objeto del contrato o con las condiciones particulares de la póliza.
Uno de los objetos del contrato es la asistencia quirúrgica, según la práctica médica habitual. Dicha cláusula no concreta los riesgos objeto de la póliza, por ejemplo, que intervenciones quirúrgicas se amparan o no por la póliza (así, en la cirugía cardiovascular sí se excluye la técnica de crioablación y las técnicas percutáneas para el recambio de válvulas cardíacas, lo cual sería una cláusula delimitadora); ni en qué cuantía; ni durante qué plazo; ni en que ámbito temporal o espacial. Por el contrario, producido el riesgo, restringe y modifica el derecho de resarcimiento del asegurado. Empeora claramente la situación negocial del asegurado. La exclusión de equipos robóticos en cirugía no acota el riesgo asegurado, sino que lo limita de forma genérica, provocando un desequilibrio de las prestaciones recíprocas. Un planteamiento similar radical sería una cláusula que dijese que, en las intervenciones quirúrgicas, no se podría utilizar una cánula de aspiración”.
Conclusión
En materia de seguro de salud, aquellas cláusulas que excluyen nuevas técnicas o tratamientos médicos tienen la consideración de cláusulas limitativas de derechos de los asegurados. Por ello, estas cláusulas han de cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3 de la LCS, de forma que deben ser destacadas de un modo especial y deben ser expresamente aceptadas por escrito. Si no los cumplen, son cláusulas nulas y se tienen por no puestas.
