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En la contratación de seguros de vida, el asegurado tiene la obligación de responder solo a las preguntas que se le formulan en el cuestionario de salud
No se pueden cargar sobre el asegurado las consecuencias de la desatención y descuido de la entidad aseguradora en la redacción del cuestionario de salud. Las aseguradoras deben responder por presentar cuestionarios de salud incompletos.
D. Rafael suscribió un contrato de seguro de vida con una entidad aseguradora. Se produjo el fallecimiento y por tanto, el riesgo asegurado. D. Rafael había consumido sustancias estupefacientes años antes de suscribir la póliza. El consumo de drogas y tabaco fue uno de los desencadenantes del siniestro. Si bien, en el cuestionario de salud, la aseguradora no le preguntó expresamente por el consumo de dichas circunstancias. Su esposa, Dña. Paulina reclamó el pago de la cantidad asegurada. La entidad se opuso.
Antecedentes de hecho
Rafael había sido consumidor de tóxicos (tabaquismo y cocaína).
El 9 de mayo de 2013 suscribió una póliza de seguro de vida con IBERCAJA VIDA SEGUROS Y REASEGUROS SAU (en adelante, IBERCAJA VIDA). El capital asegurado por “fallecimiento por cualquier causa” eran 50.000 euros.
El cuestionario de salud de la póliza contenía las siguientes preguntas:
«Actualmente, ¿se encuentra usted en buen estado de salud y no está de baja laboral?» SI; «¿Tiene algún defecto físico, secuelas de algún accidente, minusvalía, invalidez, enfermedad crónica o alteraciones de salud mental (ansiedad, depresión, esquizofrenia…)?» NO; «¿Ha estado ingresado o ha sufrido alguna intervención quirúrgica por enfermedad o accidente? NO; «¿Su profesión se incluye entre las consideradas como de riesgo agravado?” NO;“¿Practica deportes de riesgo agravado? NO”.
Posteriormente, se produjo el siniestro asegurado. D. Rafael falleció a causa de un infarto de miocardio.
Su esposa, Dña. Paulina solicitó a la aseguradora el pago del capital asegurado. La entidad aseguradora se opuso. Por ello, Dña. Paulina interpuso demanda de reclamación de cantidad.
Primera Instancia
El 29 de diciembre de 2017 el Juzgado de Primera Instancia, nº1 de Lugo dictó sentencia.
Estimó íntegramente la demanda interpuesta. Condenó a IBERCAJA VIDA a abonar a la actora la cantidad de 50.000 euros. Más los intereses legales del art. 20 de la LCS.
La Juzgadora de instancia concluyó que “el fallecimiento del Sr. Rafael. no se debió a un infarto de miocardio, riesgo éste excluido, por lo que en sintonía con la jurisprudencia…el demandante no infringió el deber de declaración del riesgo, pues el fallecimiento del esposo de la demandante vino motivado por circunstancias que pudieran influir en la valoración del riesgo pero que no estaban comprendidas en el cuestionario de salud…”
Audiencia Provincial
La entidad aseguradora interpuso recurso de apelación contra la sentencia de instancia. Alegó la de infracción de los arts. 10 y 89 LCS. No se habían tenido en cuenta los antecedentes médicos y las patologías previas a la contratación del seguro que el asegurado omitió al responder al cuestionario de salud. Especialmente, refirió la recurrente, los tratamientos por politoxicomanía y trastornos psiquiátricos en tratamiento por médico privado. Así como, la intervención en el año 2009 por verruga nasal por el consumo de cocaína.
Respecto a la causa de la muerte, la aseguradora determinó que el infarto de miocardio se produjo por el consumo de alcohol y otras sustancias de las que era consumidor antes del 2013. Razón por la que el asegurador había estado ingresado en un centro de desintoxicación, lo que suponía un facto de riesgo añadido e importante aún no teniendo patologías cardíacas.
Añadió que, de acuerdo con el art. 9 de la Condiciones Generales del Seguro, el riesgo excluido a tomar en consideración era: “el derivado de las consecuencias de accidente o de enfermedad originados con anterioridad a la entrada en vigor de este seguro, cuyo conocimiento se haya ocultado a la aseguradora mediante dolo o culpa grave”.
La razón de la aseguradora para no realizar el pago de la prestación fue la “omisión intencionada en que incurrió el asegurado al no revelar sus patologías previas, tratamiento psiquiátrico y politoxicomanía”.
La Audiencia Provincial de Lugo se pronunció al respecto en su sentencia núm. 251/2019 de 9 de abril de 2019.
Respecto a la causa del fallecimiento, la Audiencia determinó que pudieron influir el consumo de alcohol y drogas. Pero, dichas circunstancias no se contemplaban en el cuestionario de salud al que fue sometido. Por ello, la cuestión controvertida era el cuestionario de salud y el alcance del deber de declarar las circunstancias del riesgo del art. 10 LCS. Se debía de determinar si el asegurado incurrió en omisiones relevantes para la valoración del riesgo al responder a las preguntas del cuestionario.
Al respecto, recordó que la jurisprudencia había fijado que “lo verdaderamente relevante para determina si existió dolo o culpa grave por parte del asegurado, es valorar si la omisión del asegurado debe ser considerada relevante por haber afectado esencialmente al proceso de valoración del riesgo efectuado por la aseguradora, no si debe existir o no una relación directa entre el padecimiento sufrido y omitido en el momento de rellenar el cuestionario y la causa de muerte”. Por tanto, lo fundamental era determinar si existió o no omisión culposa.
Por ello, citó la Audiencia el art. 10 de la LCS por el que “tiene el deber antes de la conclusión del contrato, de declarar a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete a cuestionario o cuando, aún sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén incluidas en él”.
La jurisprudencia ha reiterado que el deber de declaración del riesgo es un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunte el asegurador. Así, recaen sobre el asegurador las consecuencias de presentar un cuestionario incompleto.
El incumplimiento del deber de declaración del riesgo tiene las consecuencias que fijaba el art. 10 LCS. Una de esas consecuencias, era la liberación del pago de la prestación por asegurador cuando medió dolo o culpa grave en el tomador del seguro.
La doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo declaró que se apreciaba dolo o culpa grave cuando “existiendo circunstancias objetivas y relevantes que el asegurado no puede desconocer, las silencia conscientemente, cuando dichas circunstancias, de haber sido conocidas por el asegurador hubieran influido decisivamente en la voluntad de celebrar el contrato…”. Es decir, cuando existe una discordancia entre el riesgo real y el riesgo que valoró la aseguradora en atención a lo manifestado en el cuestionario de salud.
Lo que implicaba que, no habría dolo o culpa grave cuando el asegurador no le somete al cuestionario o, sometiéndole, se trate de circunstancias que podían influir en la valoración del riesgo y no estén incluidas en él.
El cuestionario de salud del presente caso, no contenía preguntas relativas al consumo de alcohol o drogas; la Audiencia consideró dicha omisión una cuestión fundamental a la hora de valorar el riesgo en un seguro de vida. Concluyó la Audiencia que no era adecuado reprochar al asegurado no haber declarado un riesgo respecto de algo que no se le ha preguntado, y cuyos efectos en su salud tampoco tenía porque conocer.
Se apreció una precisión mayor en el cuestionario al preguntar sobre su salud mental. En el año 2006, D. Rafael fue derivado a psiquiatría y, en enero de 2013 se solicitó nueva consulta. La Audiencia concluyó que de esos hechos no podía deducirse sin más que D. Rafael sufriese ansiedad o depresión, ni que estuviese recibiendo tratamiento médico.
Del historial médico del asegurado no se desprendía nada relacionado con una adicción a las drogas. La única excepción era una hoja de seguimiento de 30 de abril de 2008 en la que, preguntado por su médico sobre hábitos tóxicos, refirió tabaquismo y consumo de cocaína. Es cierto que estuvo ingresado en una clínica para su desintoxicación en mayo de 2014, pero ello fue posterior a la suscripción de la póliza.
Por tanto, concluyó la Audiencia que, el fallecimiento se produjo por circunstancias que, aún pudiendo influir en la valoración del riesgo, no estaban comprendidas en el cuestionario de salud al que fue sometido. Por tanto, el asegurado quedaba exonerado del deber de declaración. Además, no resultó suficientemente probado que el asegurado estuviese sometido a tratamientos psiquiátricos de forma continuada. La estancia de D. Rafael en un centro desintoxicación fue posterior a la suscripción de la póliza. Por todo ello, la Audiencia sentenció que el asegurado no infringió el deber de declaración del riesgo.
Para la Audiencia “no había resultado probado que el asegurado sufriera con anterioridad a la suscripción de la póliza ninguna patología física o psíquica vinculada con el consumo de drogas y médicamente diagnosticada”.
Citó las STS de 10 de octubre de 2018, 16 de marzo de 2016 y 5 de abril de 2017, que consideraban que “no se puede descargar sobre el asegurado las consecuencias de la desatención de la entidad aseguradora en la redacción del cuestionario, pues de ser así se estarían ampliando los conceptos legales de dolo o culpa grave hasta comprender, en perjuicio del asegurado, la negligencia no grave o la simple falta de previsión sobre las consecuencias futuras de sus hábitos”.
Por todo ello, la Audiencia desestimó el recurso de apelación planteado. Confirmó la sentencia dictada por el Juzgado de instancia. Condenó a la entidad aseguradora al pago de la cantidad de 50.000 euros. Más los intereses del art. 20 LCS por entender que no existió causa justificada que eximirá a la aseguradora del pago de la prestación debida.
Conclusión
No se le puede reprochar al asegurado el no haber declarado un riesgo respecto del que no se le ha preguntado expresamente por la aseguradora.
