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Si el asegurado desconoce sufrir una enfermedad no podrá manifestarla en el cuestionario de salud y no una actuará con dolo o culpa grave
La aseguradora podrá evitar la indemnización por un seguro de vida si el asegurado actuó con dolo o culpa grave. Es la aseguradora quien deberá probar que el asegurado sabía que sufría una patología en el momento de rellenar el cuestionario de salud y que la omitió intencionadamente.
Así lo ha resuelto la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Murcia en su sentencia de 13 de mayo de 2019 nº 167/2019. La Audiencia ha fallado a favor del tomador del seguro al no poder confirmarse que la patología causante de la situación de incapacidad preexistiera en el momento de suscribir el cuestionario.
Antecedentes de hecho
El 16 de diciembre de 2004 D. Joaquín suscribió un contrato de seguro de incapacidad con la entidad CAJAMAR VIDA, SA SEGUROS Y REASEGUROS (en adelante, CAJAMAR VIDA). El capital asegurado eran 30.000 euros.
Junto con la póliza se cumplimentó un cuestionario de salud.
El 14 de octubre de 2009 D. Joaquín suscribió nuevo contrato de seguro con idéntica compañía. En este caso el riesgo asegurado era el fallecimiento y la cuantía asegurada 20.000 euros.
El 11 de julio de 2014 D. Joaquín fue intervenido por una Neoplasia de Ciego.
El 8 de abril de 2016 la Dirección Provincial de la Seguridad Social declaró a D. Joaquín en situación de Incapacidad Permanente en grado Total para su profesión habitual. La patología desencadenante de tal resolución fue un cuadro clínico residual de Neoplasia de Ciego, Arteotrombosis avanzada, Ulcera recurrentes, Patología Oncológica y Cardiovascular periférica crónica y severa, etc.
D. Joaquín interpuso reclamación previa contra la resolución por la calificación del cuadro residual.
El 14 de junio de 2016 la Dirección Provincial de Seguridad Social le declaró en situación de Incapacidad Permanente en grado de absoluta para todo tipo de trabajo.
Ante estos hechos, D. Joaquín informó el siniestro a la Compañía Aseguradora para que procediese al pago de la indemnización pactada.
El 22 de noviembre de 2016 la Compañía Aseguradora le comunicó el rechazo de su petición por considerar “que no son coincidentes los datos de salud reflejados en el momento de contratar la póliza, con los datos que se desprenden de los informe médicos aportados y que afectan directamente a la valoración del riesgo”.
En otra carta de idéntica fecha a la anterior, la Compañía Aseguradora indicó a D. Joaquín que sobre las patologías sufridas por él “de haberse conocido…hubieran implicado que el contrato no se hubiera formalizado”. En la carta se indicaba a demás, que quedaba anulada la póliza para todas las garantías contratadas.
D. Joaquín interpuso demanda de cumplimiento contractual contra la Compañía Aseguradora CAJAMAR VIDA.
Primera Instancia
El 25 de noviembre de 2018 el Juzgado de Primera Instancia nº5 de Molina del Seguro dictó sentencia desestimando la demanda.
Para el Juzgador de instancia la controversia redicaba en determinar si por parte del actor se incurrió en dolo o culpa grave, o reservas o declaraciones inexactas en el cuestionario de salud.
Entendió que en ambos cuestionarios el demandante contestó falazmente a la pregunta 3, que decía: ¿Padece o ha padecido cualquier afección del corazón ,…hipertensión sanguínea, cáncer (cualquier tipo) diabetes, enfermedades del hígado o enfermedad infecto contagiosa, como hepatitis (cualquier tipo)…?. El actor contestó negativamente a esta pregunta.
También en relación con la pregunta 5 de los cuestionarios sobre si se había sometido a alguna intervención quirúrgica o si había tenido que hospitalizarse. El actor nuevamente contesto negativamente.
Al contestar negativamente a ambas preguntas, el actor omitió las patologías que constaban en un su historial médico. En concreto,D. Joaquín padecía una hepatitis postransfusional desde los ocho años, en 1996 fue diagnosticado de hepatopatía VHC postransfusional, en el año 2007 se le diagnosticó de síndrome Wolf-Parkinson-White y de diabetes melitus y en junio de 2014 de Neoplasia de Ciego. Además, el 11 de junio de 2014 le fue practicada una hemicolectomia derecha.
Sobre la pregunta del cuestionario de 11 de julio de 2014, relativa a si había padecido enfermedad que le hubiese obligado a interrumpir su actividad laboral más de 15 días consecutivos en los últimos cinco años, también contesto negativamente. Siendo que fue declarado en situación de incapacidad temporal desde el día 11 de junio de 2014.
Por todo ello la sentencia desestimó la demanda interpuesta por D. Joaquín al concluir que el demandante incurrió en dolo en la cumplimentación del cuestionario de salud.
Audiencia Provincial
Contra la sentencia de instancia el actor interpuso recurso de apelación.
Alegó el actor en su recurso el error en la determinación del objeto del proceso, la infracción del art. 218 de la LEC por incongruencia extra petita e indefensión. Sostuvo que la sentencia apelada resolvió pretensiones no formuladas, alterándose la causa de pedir fuera de lo que permitía el principio iura novit curia.
Y ello porque se ejercitó una acción de cumplimiento contractual por Incapacidad Permanente Absoluta respecto de la póliza suscrita en el año 2004. Añadió que no se solicitó el cumplimiento de la póliza suscrita en el año 2014 pues esta aseguraba el fallecimiento y este lógicamente no se había producido.
En segundo lugar, invocó error en la valoración de la prueba, infracción de la jurisprudencia y del art. 89 en relación con el art. 10.3 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS) y la inexistencia de dolo. Señaló que las enfermedades que dieron lugar a la incapacidad permanente absoluta fueron diagnosticadas con posterioridad a la suscripción de la póliza. Así, en el año 2004, cuando suscribió la primera póliza objeto del procedimiento, no existía antecedente médico que permitirá al actor ser consciente de la existencia de ningún problema.
En la fecha de contratación, el actor no era consciente de los padecimientos que 12 años después le provocarían una situación de incapacidad permanente absoluta. La fecha clave para valorar el cuadro clínico y las enfermedades preexistentes era el 16 de diciembre de 2004.
Siendo que la patología oncológica fue detectada en julio de 2014 y la diabetes mellitus y parkinson en el año 2007. Sobre la hepatopía VHC postransfusional esta no incidió en el cuadro oncológico y cardiovascular. Por lo que la omisión a dicha patología no probaba la existencia de dolo o culpa grave.
El 13 de mayo de 2019 la Sección 1ª de la Audiencia Provincial de Murcia dictó sentencia estimando el recurso.
La póliza de seguro cuya efectividad se pretendía era la suscrita en el mes de diciembre de 2004. Siendo así que, la incapacidad permanente absoluta reconocida por el actor fue concedida a consecuencia de una neoplasia de ciego. Y, que tanto el episodio cardíaco, como la neoplasia de ciego o la hemicolectomia derecha eran posteriores a la suscripción de la póliza.
Sobre la hepatitis postransfusional que sufría el actor desde los 6 años y de la que fue diagnosticada en 1996, no quedó acreditada su influencia en la incapacidad absoluta reconocida en el año 2016.
Para la Audiencia, no se podía afirmar que las patologías “sean causantes de las patologías determinantes de tal incapacidad, de forma que estas hayan acontecido a consecuencia de una enfermad preexistente a la póliza, conocida y omitida deliberadamente por el actor”.
Por todo ello, la Audiencia estimó el recurso de apelación interpuesto y condenó a CAJAMAR VIDA a abonar a D. Joaquín la suma excedente de 30.000 euros tras la cancelación del préstamo pendiente de amortización.
Conclusión
No actúa con dolo o culpa grave el asegurado que rellena el cuestionario de salud sin manifestar sufrir patologías por desconocerlas. Por tanto, tendrá derecho a la indemnización por el seguro de vida.
