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La exclusión de enfermedades preexistentes en un seguro de vida es una cláusula nula por discriminatoria
En esta entrada revisamos una interesante sentencia de la Sección 14 de la Audiencia Provincial de Madrid de fecha 16 de noviembre de 2022.
Resuelve una disputa entre una entidad aseguradora y un asegurado. La entidad se negaba a pagar la cantidad solicitada por su incapacidad, alegando que el cliente les había omitido información al momento de la contratación de la póliza, específicamente en el cuestionario de salud.
Antecedentes
El 5 de abril de 2011, D. Gregorio suscribió una póliza de seguro de vida con garantía complementaria de invalidez absoluta permanente, junto con un el seguro de decesos y del hogar, con la aseguradora Mutua Madrileña, siendo ya cliente de su seguro de circulación. Dicho seguro se vinculó a un préstamo hipotecario. Al momento de la firma, declaró positivamente mediante el cuestionario de salud que fumaba y bebía.
El 9 de agosto de 2013, se le diagnosticó por primera vez a D. Gregorio alcoholismo y cirrosis hepática, y el 24 de mayo de 2016, se produjo el siniestro, reconociéndole una incapacidad permanentemente absoluta, por resolución dictada por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS).
El 9 de octubre de 2019, la aseguradora Mutua Madrileña desatendió los requerimientos de prestación de cobertura a D. Gregorio, alegando que ocultó en la contestación del cuestionario el consumo de alcohol y tabaco, y anuló unilateralmente la póliza.
Con base en esta anulación unilateral de la póliza, D. Gregorio demandó a Mutua Madrileña, exigiéndole el cumplimiento del contrato de seguro, reclamándole el pago de 90.000 €, los cuales destinaría a la amortización de la hipoteca en la medida que corresponda, más los intereses moratorios y las costas.
Primera Instancia
El Juzgado de Primera Instancia Nº 51 de Madrid, en la sentencia de 9 de abril de 2021, estimó la demanda de D. Gregorio:
1º) No apreció dolo o culpa grave, ya que no existían informes médicos que hubieran diagnosticado el alcoholismo previo a la pancreatitis aguda de 2013.
2º) No constaban con anterioridad los síntomas normalmente asociados al alcoholismo (accidentes de tráfico, otros traumatismos, problemas laborales, problemas sociales, alteraciones analíticas, etc).
3º) La anemia del actor pudo o no ser causada por el alcoholismo, y consta que su estudio se inició en marzo de 2013.
4.) El cuestionario de salud no preguntó por patologías derivadas del consumo de alcohol, que se diagnosticaron posteriormente; ni por el hábito alcohólico; ni inquirió por la cantidad diaria consumida, solo si el tomador consumía bebidas alcohólicas, junto con otras dos preguntas distintas para responder en una única casilla. El espacio asignado para la ampliación de respuesta no contiene pregunta alguna.
Audiencia Provincial
En concordancia con el Juzgado de Primera Instancia, la Audiencia Provincial de Cuenca desestimó el recurso de apelación. De su razonamiento, cabe destacar tres cuestiones principales
1º) La nueva jurisprudencia sobre la exclusión de enfermedades preexistentes en los seguros, especialmente en los seguros de salud
2º) El uso del cuestionario de salud por parte de las empresas aseguradoras
3º) La no discriminación por enfermedades para asegurar a los clientes
Exclusión de las enfermedades preexistentes
Mutua Madrileña, invocó en su defensa la cláusula «7-f» de las condiciones especiales de la Póliza, en la cual se especificó la “exclusión por enfermedades preexistentes”. Ante esto, la Audiencia Provincial concluyó que en España, actualmente, esta cláusula es:
a) NULA por vulneración de la disposición adicional Quinta LCS y de la LITND, al tener la misma redacción del derogado art. 3-2º g Orden de 24 de enero de 1977 que regula los Seguros de Grupo sobre la Vida,
b) CARECE DE EFECTIVIDAD. El momento del siniestro es el de la resolución de incapacidad determinada por el INSS y no un momento indeterminado anterior a la conclusión del seguro (condiciones especiales de la póliza). Contemplar cualquier otro momento anterior a la formulación del cuestionario de salud estaría contraviniendo lo previsto imperativamente por el art. 10 LCS.
Las cláusulas de exclusión de la cobertura del seguro por enfermedades u otras circunstancias preexistentes han sido calificadas por los Tribunales Provinciales como cláusulas limitativas de derechos (SAP Barcelona 1ª 481/2021) y solo se admitirán si cumplen los requisitos del artículo 3 LCS. Además, la Sala de lo Contencioso del Tribunal Supremo ha declarado la nulidad de dichas cláusulas en la STS 108/2022.
Con respecto al cuestionario de salud, el tomador del seguro solo tiene el deber de contestar lo que le pregunta la aseguradora. En el caso de no presentarse un cuestionario de salud o que el mismo esté incompleto, sea genérico, ambiguo o confuso, las consecuencias jurídicas recaerán sobre la compañía aseguradora (art. 10 LCS).
En el caso que nos ocupa, el cuestionario fue rellenado a máquina por un Agente de la Aseguradora. Si bien no le priva de eficacia, por la forma en que se rellenó, puede concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por cierta información relevante, recayendo las consecuencias de esta falta, nuevamente, sobre la compañía aseguradora.
En cuanto a la validez material del cuestionario en atención a su contenido, lo determinante no es la inexactitud en las respuestas del asegurado, sino que exista dolo o culpa grave al responder al cuestionario. En casos en los que el cuestionario de salud es demasiado genérico o ambiguo, no cabe apreciar dolo o culpa grave del tomador del seguro. De ser así, se estarían ampliando los conceptos legales de «dolo o culpa grave» hasta comprender, en perjuicio del asegurado, la negligencia no grave o la simple falta de previsión sobre las consecuencias futuras de sus hábitos.
En los seguros de personas el tomador o el asegurado no tienen obligación de comunicar la variación de las circunstancias relativas al estado de salud del asegurado, que en ningún caso se considerarán agravación del riesgo ( art. 11.2 LCS).
La «ampliación de la respuesta»
Bajo la técnica de la «ampliación de la respuesta no«, la Aseguradora no puede desplazar en el tomador la carga de someter las circunstancias que considera relevantes en la evaluación del riesgo. Un espacio en blanco de ampliación de respuestas no somete a declaración ninguna circunstancia concreta y no puede luego emplearse como argumento para negar la cobertura.
La Audiencia Provincial estimó que en el caso bajo análisis no hubo dolo del tomador pues no se ocultó el consumo, ni negligencia por no haber exigido al agente de la aseguradora mayor información sobre el hecho de beber alcohol. El INSS diagnosticó el enolismo crónico dos años después de haber llenado el cuestionario de salud, el cual ni siquiera fue firmado por el asegurado.
En el caso de autos, la Audiencia Provincial reconoció el derecho a la prestación, sin reducción, porque D. Gregorio no actuó con mala fe, pues declaró expresamente y no ocultó que era consumidor de bebidas alcohólicas.
No discriminación por enfermedad
Con respecto a la no discriminación por enfermedad, las reformas recientes de la legislación desarrollaron este derecho consagrado constitucionalmente, y se estableció que ninguna persona podrá ser discriminada a la hora de contratar un seguro de vida cuando padezca VIH/SIDA u otras condiciones de salud. El Legislador interpretó que «la enfermedad o condición de salud» (art. 2.1 LITND) es una «condición o circunstancia personal» (art. 14.1 CE) que no puede engendrar discriminaciones, ni el tribunal puede tolerarlas.
Está, por tanto, prohibido denegarle el acceso a la contratación, el establecimiento de procedimientos de contratación diferentes de los habitualmente utilizados por el asegurador o la imposición de condiciones más onerosas, por razón de tener VIH/SIDA u otras condiciones de salud, salvo que se encuentren fundadas en causas justificadas, proporcionadas y razonables, que se hallen documentadas previa y objetivamente (disposición adicional Quinta LCS (en la redacc. L. 4/2018). Solo se permite la imposición de diferencias de trato o condiciones más onerosas, cobrando al tomador una sobreprima adecuada al mayor riesgo, pero deberá estar justificada y documentada.
Conclusión
La cláusula de enfermedades preexistentes es nula por discriminatoria y contraria a la Disposición Adicional Quinta de la Ley del Contrato de Seguro y el artículo 17 de la Ley 15/2022, de 12 de julio, integral para la igualdad de trato y la no discriminación. Además, es una cláusula limitativa e infringe el artículo 10 LCS y la Jurisprudencia que lo interpreta.
